韓 冬，陸 洋，柏根基，史昭菲

肝纖維化以肝竇毛細血管化和肝小葉、匯管區(qū)纖維化為病理學特點，使肝臟質(zhì)地逐漸硬化。研究報道顯示肝纖維化的誘因涉及病毒侵襲、膽汁淤積、藥物及其代謝異常等多種因素，其中以慢性乙型肝炎(CHB)最為常見[1，2]，因CHB所致的肝纖維化是肝硬化和肝組織惡變的重要病理學環(huán)節(jié)[3]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)纖維降解過程有助于延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4]，對于改善患者預后具有重要的意義。因而，對肝纖維化程度進行準確判斷有助于指導臨床，為早期干預提供依據(jù)。肝穿刺活檢是目前診斷肝纖維化的金標準，但卻存在有創(chuàng)風險[5]。超聲聲速匹配技術(shù)和磁共振彌散加權(quán)成像均是近年來用于臨床無創(chuàng)診斷的影像學檢查手段，可對肝纖維化程度進行定量分析[6]。本研究納入78例CHB患者，比較分析了超聲聲速匹配和磁共振彌散加權(quán)成像評估肝纖維化程度的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月～2020年2月我院收治的CHB患者78例，男性45例，女性33例；年齡25～65歲，平均年齡為(38.4±12.9)歲。均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[7]，肝纖維化的診斷均經(jīng)肝穿刺活檢證實。排除標準：合并有惡性腫瘤、酒精性肝病、心肺功能嚴重不全或妊娠/哺乳期婦女。所有患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批批準。

1.2 超聲聲速匹配檢查 檢查前，禁食8 h。使用荷蘭Philips HD7彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)行超聲聲速匹配檢查。患者取平臥位，使用凸陣探頭，將探頭置于第5至第6肋間隙，設置探頭頻率為3～5 MHz，行肝臟掃描檢查。按Zoom鍵取樣，在肝包膜下1 cm、2 cm和≥3 cm，選擇感興趣區(qū)(ROI)，調(diào)整成像區(qū)域大小，使探頭與體表垂直，在距皮膚下2.5～6.5cm處，按Optimize鍵，獲得區(qū)域速度指數(shù)，重復操作3次，取平均值。

1.3 磁共振彌散加權(quán)成像檢查 使用德國Siemens Avanto 3.0 T超導型MR成像儀。禁食8 h，患者取仰臥位，囑患者屏住呼吸，自膈頂至肝臟下緣進行掃描，設置參數(shù)見表1。DWI彌散敏感系數(shù)(b)值為300～600 s/mm2。將DWI圖像傳至系統(tǒng)后處理站，計算表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)。

表1 磁共振彌散加權(quán)成像參數(shù)

1.4 肝穿刺 常規(guī)穿刺，將肝纖維化程度分為匯管區(qū)纖維化(S1)、匯管區(qū)周圍纖維化(S2)、纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂(S3)和肝硬化(S4)。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲速匹配和磁共振彌散加權(quán)成像檢查診斷情況 超聲聲速檢查發(fā)現(xiàn)，S1、S2、S3和S4期不同肝纖維化程度患者肝實質(zhì)回聲逐漸增強(圖1)，不同肝纖維化程度患者磁共振彌散加權(quán)成像表現(xiàn)見圖2。

圖1 CHB患者超聲聲速匹配檢查表現(xiàn) a～d：分別為S1～S4不同肝纖維化分期患者表現(xiàn)，其肝實質(zhì)回聲隨分期增加而逐漸增強

圖2 CHB患者磁共振彌散加權(quán)成像檢查表現(xiàn) a、b：肝纖維化程度較輕，其肝臟ADC值較高；c、d：分別為S3和S4期肝纖維化，可見肝臟內(nèi)水分子彌散，ADC值較低

2.2 不同肝纖維化患者區(qū)域速度指數(shù)和ADC比較 在78例CHB患者中，經(jīng)肝組織病理學檢查診斷為S1期20例，S2期18例，S3期24例，S4期16例；不同肝纖維化程度患者區(qū)域速度指數(shù)和ADC值差異均具有顯著性差異(P<0.05，表2)。

2.3 區(qū)域速度指數(shù)和ADC判斷>S2肝纖維化的價值分析 經(jīng)ROC分析顯示，區(qū)域速度指數(shù)判斷>S2肝纖維化的AUC為0.724，ADC值判斷>S2肝纖維化的AUC為0.715，而ADC值與區(qū)域速度指數(shù)聯(lián)合判斷>S2肝纖維化的AUC為0.809，其敏感度為0.813(圖3，表3)。區(qū)域速度指數(shù)和ADC值聯(lián)合判斷CHB患者>S2肝纖維化的AUC顯著高于單項檢測(P<0.05)。

圖3 區(qū)域速度指數(shù)和ADC值聯(lián)合判斷>S2肝纖維化的ROC分析

表3 區(qū)域速度指數(shù)與ADC值判斷CHB患者>S2肝纖維化的ROC分析結(jié)果

3 討論

因CHB所致的肝纖維化是肝硬化和肝衰竭的主要原因，報道顯示肝纖維化發(fā)生后超過20%患者在5年內(nèi)可進展至肝硬化階段[8]。因而，早期發(fā)現(xiàn)和準確評估肝纖維化程度能為臨床提供有效的指導，進行早期干預，以阻斷肝纖維化進程，扭轉(zhuǎn)病情，改善患者預后[9]。肝纖維化是以肝內(nèi)細胞外基質(zhì)過度增生和異常沉積為主要病理學改變的肝臟病變，是對肝臟損傷的自我修復反應[10]。目前，雖然肝穿刺活檢能明確肝纖維化程度和炎癥活動度，但穿刺屬于有創(chuàng)操作，可能發(fā)生不良反應，患者依從性差，限制其臨床應用[11]。長期以來，超聲被推薦為判斷肝纖維化的首選影像學檢查工具，其中超聲聲速匹配技術(shù)利用超聲波在機體組織結(jié)構(gòu)的傳播速度不同，通過測量超聲波傳播速度來作為評估肝組織彈性硬度的指標[12]。有人認為超聲聲速匹配消除了旁瓣效應和相位差，有助于提高圖像的質(zhì)量[13]。本研究對比不同程度肝纖維化患者，發(fā)現(xiàn)各期肝纖維化患者肝臟區(qū)域速度指數(shù)差異顯著，不同肝纖維化程度患者均有統(tǒng)計學意義的差異提示超聲聲速匹配可為評估肝纖維化程度提供量化的指標，對于動態(tài)觀察肝纖維化病理學進展具有重要的臨床意義。

在肝纖維化發(fā)生前，啟動肝臟自我修復功能，使肝細胞間質(zhì)內(nèi)逐漸發(fā)生膠原纖維沉積[14]，成為肝內(nèi)水分子活動受限的誘因。不同水分子在行磁共振彌散加權(quán)成像檢查時，信號強度各異，使ADC值逐漸降低[15]。本研究也顯示ADC值與肝纖維化分期相關(guān)，與有關(guān)報道[16，17]一致。但在檢查時，應注意ROI位置的選擇對結(jié)果的影響?？扇《鄠€ROI，以使檢查區(qū)域與病變位置對應[18]。也有人認為ADC值與肝纖維化分期無顯著性相關(guān)，與本文結(jié)果相左，原因可能與選擇的ROI不同有關(guān)[19]。另外，b值不同也可能是造成不同結(jié)果的原因。目前，有關(guān)b值的臨床應用也存在爭議。有學者認為b值與信號強度相關(guān)，建議應選擇高b值[20]。但本研究發(fā)現(xiàn)在檢查時，若b值過高，可能因多次梯度回波產(chǎn)生偽影，并使圖像發(fā)生扭曲，反而降低了圖像的質(zhì)量。但b值過小，可能影響肝內(nèi)水分子擴散權(quán)重，使ADC值失真[21]。因而，本研究選擇300～600 s/mm2作為b值的范圍。

肝硬化是肝纖維化進展的必然結(jié)果，此時肝纖維化已呈不可逆性進展，臨床預后較差。因而，本研究對比了區(qū)域速度指數(shù)和ADC值單一或兩者聯(lián)合預測顯著肝纖維化的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預測概率的AUC為0.809，其敏感度達0.813，說明ADC值與區(qū)域速度指數(shù)聯(lián)合檢測有助于對肝纖維化的早期篩查，動態(tài)監(jiān)測CHB患者肝纖維化ADC和區(qū)域速度指數(shù)有助于指導臨床進行早期干預。但本文為回顧性研究，其結(jié)論還有待進一步驗證。

綜上所述，對CHB患者定期進行超聲聲速匹配和磁共振彌散加權(quán)成像檢查，監(jiān)測ADC值和區(qū)域速度指數(shù)，有助于評估肝纖維化程度，預測肝硬化發(fā)生的風險，為臨床干預提供依據(jù)，值得進一步研究。