曹滿菊 龍丹 高山

患者，女，28歲。因“腹痛半個月，加重1周”于2019年5月17日入院?；颊甙雮€月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于上腹部，表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛，與進(jìn)食、活動無明顯相關(guān)，無腰背部放射痛，不伴腹脹，無惡心、嘔吐、反酸、燒心、胸痛、胸悶、心悸、發(fā)熱、盜汗。自服“達(dá)喜、三九胃泰”后，腹痛癥狀緩解不明顯。1周前腹痛再次發(fā)作并加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，程度較前加重，偶伴頭暈。為求進(jìn)一步治療，外院以“腹痛待查”轉(zhuǎn)入我科。既往史：2010年有不明原因重度貧血并輸血史；2013年因右踝關(guān)節(jié)骨折行內(nèi)固定術(shù)；2017年行剖宮產(chǎn)手術(shù)；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病及結(jié)核患者接觸史。入院體格檢查：T 36.5 ℃，P 85次/分，R 25次/分，Bp 83/55 mmHg。神志清楚，體型消瘦。皮膚黏膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，心肺聽診未及明顯異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腹部未捫及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查結(jié)果：2019年5月16日外院行肝膽脾超聲提示肝左葉與胰頭之間低回聲病灶；上腹部MRI平掃+增強(qiáng)結(jié)果提示肝門區(qū)、胰頭區(qū)、十二指腸間隙腫瘤性病變(4.3 cm×4.1 cm×4.7 cm)，伴胃、幽門管、十二指腸球部及降部受累，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，多考慮為惡性腫瘤(間質(zhì)瘤/孤立性纖維瘤等)，雙腎旋轉(zhuǎn)不良。入院后初步診斷：腹腔包塊待查：惡性間質(zhì)瘤？患者入院后當(dāng)天急查血常規(guī)結(jié)果：中性粒細(xì)胞百分比81.3%，淋巴細(xì)胞百分比13.9%，中性粒細(xì)胞計數(shù)7.07×109/L；肝功能：總膽紅素25.3 μmol/L，直接膽紅素6.9 μmol/L，白球比值1.15；甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原199(CA199)正常。胸部X線片檢查結(jié)果：左下肺感染。給予抗感染治療(哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+奧硝唑)。2019年5月21日行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹膜后占位穿刺檢查：超聲見腹膜后巨大低回聲病變，超聲切面直徑約54 mm，邊界尚清楚，與胰腺及肝門部相鄰。行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)，穿刺出少量絮條狀組織和膿性物，送檢細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：除稀少腺上皮細(xì)胞外，見大量膿細(xì)胞和壞死物。組織病理學(xué)檢查結(jié)果：凝血、炎性滲出及壞死物。上述檢查結(jié)果無腫瘤證據(jù)，傾向于感染或腫瘤合并感染。繼續(xù)給予抗感染治療，但患者癥狀無改善。2019年5月28日復(fù)查上腹部MRI平掃+增強(qiáng)+彌散成像(DWI)結(jié)果示：肝門部、膽囊、胃竇幽門部后上方、門靜脈下方見不規(guī)則腫塊影，邊界尚清晰，呈稍長T1、稍長T2信號，DWI彌散成像高信號，ADC信號減低，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見斑點狀，纖維分隔狀低信號未強(qiáng)化影，大小約4.5 cm×4.6 cm×5.6 cm。胰腺頭部與腫塊部分粘連；肝門部及腹膜后多發(fā)大小不一、結(jié)節(jié)狀類似信號影，DWI高信號，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；肝臟體積不大，表面光整，肝裂不寬，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，肝實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號；膽囊不大，壁不厚，其內(nèi)未見異常；胰、脾形態(tài)信號未見明顯異常；腹腔未見積液。診斷：肝門部占位，間質(zhì)瘤或淋巴瘤可能，肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大。對比外院及我院MRI檢查結(jié)果提示腹膜后占位性病變較前增大。結(jié)合病史及現(xiàn)有檢查，患者腹腔腫塊性質(zhì)不明，無法明確診斷。遂停用抗生素，繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療，但患者癥狀無緩解。經(jīng)多學(xué)科會診后，于2019年5月29日再次行EUS-FNA，穿刺出中等量條狀組織和豆渣樣物，送檢細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：淋巴結(jié)核(混合型)，見圖1。組織病理學(xué)檢查結(jié)果：鏡下見凝血、壞死物質(zhì)、上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，見圖2。2019年5月31日復(fù)查胸部CT結(jié)果：雙肺紋理增強(qiáng)，縱隔內(nèi)未見明顯結(jié)構(gòu)異常。追查患者無胸部結(jié)核，追問無結(jié)核病史及其家族史?；颊咦罱K診斷：腹膜后孤立性、混合型淋巴結(jié)核。遂轉(zhuǎn)入襄陽市結(jié)核病防治院，開始給予規(guī)范口服抗結(jié)核治療，觀察半個月后無特殊不適辦理出院。之后進(jìn)行電話隨訪，2個月后患者腹痛癥狀逐漸消失，體重開始回升，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。

討 論

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，人群感染率高，肺是最常見的感染部位，感染肺外其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱為肺外結(jié)核。肺外結(jié)核可單發(fā)，也可與肺結(jié)核并存。在肺外結(jié)核中，淋巴系統(tǒng)是最常見的感染部位。Lerner等[1]的研究結(jié)果提示，人類原始淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞(hLECs)是結(jié)核分枝桿菌的潛在生態(tài)部位，結(jié)核分枝桿菌可在淋巴結(jié)中建立持續(xù)性感染。腹部淋巴結(jié)由于其豐富的淋巴群及分支，是腹部臟器結(jié)核中最常見的受累器官，主要累及腹膜后間隙第2腰椎以上區(qū)域淋巴結(jié)。一般認(rèn)為腹部淋巴結(jié)核感染途徑包括以下3項：(1)患者通過吞咽含有結(jié)核桿菌的痰液，細(xì)菌自破損的胃腸黏膜進(jìn)入胃腸淋巴系統(tǒng)；(2)結(jié)核桿菌直接通過血液系統(tǒng)感染腹部淋巴結(jié)；(3)由腹部鄰近臟器的結(jié)核感染灶直接擴(kuò)散至腹部淋巴系統(tǒng)。本例患者表現(xiàn)為孤立性的腹膜后淋巴結(jié)核。

在臨床表現(xiàn)上，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)核可出現(xiàn)腹痛、腹脹，多由增大的淋巴結(jié)病灶炎癥刺激或擠壓其他臟器所致，不一定出現(xiàn)典型的結(jié)核毒素癥狀。既往有文獻(xiàn)報道肺結(jié)核合并腹腔內(nèi)淋巴結(jié)核引起小腸扭轉(zhuǎn)[2]，或原發(fā)性胃結(jié)核導(dǎo)致幽門梗阻引起腹痛[3]。本例患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部脹痛，且病程僅有半個月，無其他不適。有研究報道，腹腔、腹膜后間隙淋巴結(jié)核可并發(fā)大量乳糜腹而表現(xiàn)為腹脹、腹水，可能與乳糜池處炎性瘢痕阻塞淋巴管和腹腔淋巴管通透性增加使淋巴液外滲有關(guān)[4]。

在病理學(xué)上，結(jié)核桿菌感染淋巴結(jié)首先引起淋巴結(jié)增生、腫大，繼而出現(xiàn)干酪樣壞死。在本例患者中，穿刺物病理檢查可見壞死物、多核巨細(xì)胞及肉芽組織增生，符合結(jié)核桿菌感染征象。腹部淋巴結(jié)核通常累及脾臟、肝臟、回盲部及腹膜，較少累及胰腺，如累及胰腺，多伴有淋巴結(jié)腫大，這時常誤診為胰腺癌并多發(fā)淋巴結(jié)侵犯。肝癌、膽囊癌及膽管癌也優(yōu)先轉(zhuǎn)移至肝門和門腔間隙的淋巴結(jié)，因此累及肝門部的淋巴結(jié)核更應(yīng)與轉(zhuǎn)移癌鑒別[5]。本例患者影像學(xué)檢查雖提示病灶位于肝門部、膽囊、胃竇幽門部后上方、門靜脈下方，且與胰頭粘連，但并未累及毗鄰臟器，而表現(xiàn)為孤立性。

由于腹部淋巴結(jié)核的癥狀、體征呈非特異性，又缺乏明確的影像學(xué)特征，易被誤診為淋巴瘤、惡性腫瘤多發(fā)并累及其他臟器、結(jié)節(jié)病等。尤其是惡性淋巴瘤，二者臨床表現(xiàn)相似，缺乏區(qū)分二者的特異性癥狀和體征，對于位置較深的病變?nèi)绺鼓ず蟛∽?，難以獲取細(xì)菌學(xué)及組織病理學(xué)資料，較易誤診。既往有病例報告報道原發(fā)性膀胱結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤誤診為結(jié)核性膀胱炎[6]，肺上黏液相關(guān)淋巴組織淋巴瘤因缺乏結(jié)核感染證據(jù)，最后對肺上病灶行組織病理檢查確診為淋巴瘤[7]，腹腔內(nèi)腫塊擬診為腸系膜淋巴結(jié)核，最后術(shù)中病檢確診為腸系膜惡性淋巴瘤[8]。

正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機(jī)體層成像(PET/CT)是目前診斷腫瘤最先進(jìn)的設(shè)備,在良、惡性病灶的診斷方面具有較大優(yōu)勢，也可對良性淋巴結(jié)核與惡性淋巴瘤進(jìn)行初步鑒別診斷。但即便是PET-CT也會出現(xiàn)誤診。韓駿鋒等[9]收集了8例患者，行PET-CT檢查均診斷為腹腔腫瘤或腹腔轉(zhuǎn)移瘤，后行手術(shù)或腹腔鏡經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為腹腔結(jié)核。因此，術(shù)前確切的組織病理學(xué)檢查結(jié)果是確診與鑒別診斷的關(guān)鍵。表淺的皮下淋巴結(jié)還可通過超聲、CT引導(dǎo)下穿刺活檢，而位于腹膜后的淋巴結(jié)由于位置深，周圍血管多，超聲受腹壁和腸腔氣體影響，CT無法探及血管而避開，因此對于腹膜后占位的穿刺病檢較困難。而EUS-FNA不同于CT、體表超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，其可有效避免腹壁脂肪、腸腔積氣等因素對圖像的影響，對縱隔、腹腔、腹膜后占位及腫大淋巴結(jié)均可行穿刺活檢，且受病變部位的影響較小，尤其對病變位于腹腔深處者的診斷陽性率較高。但若病變鄰近重要臟器，尤其是大血管時，此時經(jīng)皮體表穿刺活檢的風(fēng)險較高。而EUS攜帶有血管多普勒超聲，可探及血管，從而避開血管對病灶穿刺行病理學(xué)檢查，進(jìn)行診斷和鑒別診斷[10]。Puri等[11]對142例疑似腹腔淋巴結(jié)核的患者進(jìn)行前瞻性研究，患者均不宜行經(jīng)皮穿刺或經(jīng)皮穿刺失敗，最終91.1%的患者成功進(jìn)行了EUS-FNA并明確診斷，且所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。EUS-FNA常見的不良反應(yīng)僅為暫時性的咽部疼痛，經(jīng)對癥治療后很快緩解，表明EUS-FNA的有效診斷率較高，且創(chuàng)傷較小，且可多次穿刺、重復(fù)穿刺病檢，進(jìn)一步提高陽性率。穿刺所取組織不僅可送細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)、腫瘤標(biāo)記物檢測，還可以涂片找抗酸桿菌及行微生物檢查。病理學(xué)檢查結(jié)果提示壞死組織、肉芽腫組織、干酪性肉芽腫及多核巨細(xì)胞時應(yīng)考慮結(jié)核桿菌感染可能。本例患者第1次行EUS-FNA穿刺取出較多壞死組織，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查未明確診斷，考慮與結(jié)核病灶范圍較大、病變中央壞死物較多相關(guān)。第2次EUS-FNA通過在病變周邊穿刺取得較多組織條，最后通過細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查診斷為淋巴結(jié)核。由此提示，對于較大病變，應(yīng)對其中央和周邊進(jìn)行多點穿刺，提高陽性率。

綜上所述，通過本病例，我們認(rèn)識到腹膜后巨大占位雖累及多個臟器，但并不全是腫瘤性病變，還包括淋巴結(jié)核。由此進(jìn)一步提高對肺外淋巴結(jié)核的認(rèn)識，淋巴結(jié)核可累及多個臟器，及時行EUS-FNA可得到細(xì)胞及組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，值得臨床推廣。