張揚(yáng) 李梅 許彩霞

【摘要】 目的：探究對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)行加速康復(fù)外科護(hù)理模式的應(yīng)用價值。方法：選取2018年3月-2019年12月于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者120例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組和對照組各60例，對照組患者采用一般護(hù)理模式，研究組患者采用加速康復(fù)外科護(hù)理模式，比較兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（惡心、嘔吐、感染等）、平均住院時間、護(hù)理滿意程度。結(jié)果：研究組患者惡心、嘔吐、術(shù)后感染及出血的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的平均住院時間（6.28±2.63）d，顯著短于對照組的（9.79±2.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;研究組患者的護(hù)理滿意度為93.33%，顯著高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)行加速康復(fù)外科護(hù)理模式，可提高護(hù)理質(zhì)量，降低住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.038 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To explore the application value of accelerated rehabilitation surgical nursing mode for patients undergoing percutaneous nephrolithotomy. Method： A total of 120 patients who underwent percutaneous nephrolithotomy in our hospital from March 2018 to December 2019 were randomly divided into the study group and the control group with 60 cases each. Patients in the control group were treated with general nursing mode. Patients in the study group were treated with accelerated rehabilitation surgical nursing mode. The incidence of postoperative adverse reactions （nausea， vomiting， infection， etc.）， average length of hospital stay， and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The incidence of nausea， vomiting， postoperative infection and bleeding in the study group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The average hospital stay was （6.28±2.63） d in the study group， it was significantly shorter than （9.79±2.12） d in the control group， the difference was statistically significant （P<0.001）; the nursing satisfaction of patients in the study group was 93.33%， significantly higher than 70.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.001）. Conclusion： The implementation of accelerated rehabilitation surgical nursing mode for patients undergoing percutaneous nephrolithotomy can improve the quality of care， reduce the length of hospital stay and the incidence of postoperative complications， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgical nursing Percutaneous nephrolithotomy Nursing

First-authors address： Zhongshan Boai Hospital， Zhongshan 528400， China

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科常見的疾病，多數(shù)以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石為主，常見的臨床癥狀即一側(cè)腰部突發(fā)的劇痛向下腹及會陰部放射，伴不同程度的血尿，男性多于女性，X線可發(fā)現(xiàn)大部分結(jié)石，部分較小的結(jié)石囑患者多運(yùn)動及喝水可自行排出體外，但一些較大的結(jié)石則需要手術(shù)治療[1-3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最常用于腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的患者，主要是經(jīng)腎皮質(zhì)到腎盞于內(nèi)鏡下直觀地?fù)羲榻Y(jié)石，因其安全性較高、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、定位直觀準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)被較多的應(yīng)用于臨床。雖然是微創(chuàng)性手術(shù)，但其也有一定的并發(fā)癥，如術(shù)后的感染及出血等[4-5]，故優(yōu)質(zhì)精細(xì)的護(hù)理便顯得尤為重要。研究表明，圍術(shù)期患者實(shí)行加速康復(fù)外科護(hù)理可以促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短住院時間[6-7]。加速康復(fù)外科（enhanced recovered after surgery，ERAS）最先是由丹麥的Henrik教授所提出，主要是通過一系列循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來對圍術(shù)期的患者施行手術(shù)護(hù)理，從而促進(jìn)患者的疾病康復(fù)。故本研究針對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)行加速康復(fù)外科護(hù)理，探究其療效，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2019年12月于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合影像學(xué)等特征確診為腎結(jié)石;（2）無其他泌尿系疾病;（3）無心腦腎等嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他泌尿系疾病;（2）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙;（3）不同意簽署知情同意書;（4）有較嚴(yán)重的出血傾向。其中男69例，女51例，年齡29～76歲，結(jié)石尺寸2.2～5.8 cm，其中多發(fā)性結(jié)石27例，單發(fā)性結(jié)石93例，伴腎積水5例。使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組和對照組各60例，所有的患者均施予經(jīng)皮腎鏡鈦激光碎石術(shù)，兩組患者的一般臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并同意。

1.2 護(hù)理方法

對照組的患者采用一般的圍術(shù)期護(hù)理方法，如住院期間給患者分發(fā)健康宣教的護(hù)理手冊，給予術(shù)前準(zhǔn)備、心理輔導(dǎo)干預(yù)、術(shù)后的體位擺放及造瘺管和引流管的管理等。研究組的患者采用加速康復(fù)外科的護(hù)理模式，主要包括，（1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理。向患者及家屬解釋疾病的基本知識及防治措施，科普經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和方法，耐心講解術(shù)前及術(shù)后的注意事項(xiàng)和有可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。②體位訓(xùn)練。確認(rèn)患者將行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，于術(shù)前5天向患者講解行體位訓(xùn)練的必要性并指導(dǎo)患者施行體位訓(xùn)練，主要包括俯臥位和截石位，每個體位訓(xùn)練1次/d，30 min/次，直至術(shù)前1 d，以提高患者對手術(shù)體位的耐受性。（2）術(shù)前指導(dǎo)：于術(shù)前2 h禁食水，不對患者做腸道的準(zhǔn)備，并于術(shù)前3 h給患者口服含量為12.5%的碳水化合物口服液。（3）術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后的一般護(hù)理。對患者使用自控的鎮(zhèn)痛泵（patients controlled analgesia，ACS）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，患者根據(jù)自身對疼痛的敏感度及耐受自行決定給藥的劑量及次數(shù)和時間，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的個性化;術(shù)后6 h幫助患者采取合適的體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的腹式呼吸及咳嗽，并教患者進(jìn)行踝部的屈伸等床上活動，以降低肺部感染的概率和因長期臥床導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓等不良的術(shù)后并發(fā)癥。②術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間較短等優(yōu)點(diǎn)，但是仍有一定的概率發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后的感染、出血、周圍臨近臟器的損傷和尿外滲等。故需要預(yù)防此類患者的術(shù)后并發(fā)癥，并對已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的患者提前采取一定的措施進(jìn)行針對性的預(yù)防及護(hù)理。管床的責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長的帶領(lǐng)下，成立護(hù)理小組，術(shù)后除了密切觀察患者的生命體征之外，還需要對患者的病情和身體基本情況予以關(guān)注，有問題及時向主治醫(yī)師反映情況，具體護(hù)理情況如下：首先提前根據(jù)患者的病情、身體情況、實(shí)驗(yàn)室等生化檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行評估，評估其術(shù)后患并發(fā)癥的概率;其次術(shù)后向主治醫(yī)師溝通了解患者手術(shù)中的具體情況，再結(jié)合手術(shù)前的評估，為患者制定個體化的護(hù)理方案，最大限度地預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，除了檢測患者的生命體征之外，還需要對是否可能發(fā)生休克進(jìn)行評估，觀察其尿液、預(yù)防性的給予抗生素等。最后多與患者及其家屬進(jìn)行溝通，有問題及時溝通解決。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（惡心、嘔吐、感染等）、平均住院時間、護(hù)理滿意程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。護(hù)理滿意程度標(biāo)準(zhǔn)：在患者出院時以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行評判，問卷主要包含護(hù)理人員的態(tài)度是否親切，有無幫助患者解決相應(yīng)問題，有無經(jīng)常進(jìn)行病房內(nèi)的交班巡視，有無告知術(shù)后及術(shù)前的注意事項(xiàng)，有無耐心細(xì)致的解答患者對于病情的疑問五個條目，每條目各20分，總分100分。采用3級標(biāo)度法，分別為滿意（100～80分）、比較滿意（60～79分）、不滿意（<60分），并對滿意率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組患者惡心、嘔吐、術(shù)后感染及出血的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者的住院時間比較

研究組患者的平均住院時間（6.28±2.63）d，顯著短于對照組的（9.79±2.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.049，P<0.001）。

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

研究組患者的護(hù)理滿意度為93.33%，顯著高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表3。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)PNCL是在1976年首次被Fernstorm等醫(yī)師報道，經(jīng)過多年的改進(jìn)發(fā)展，因其手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)的時間相對較短等優(yōu)勢被廣泛地應(yīng)用于臨床泌尿系結(jié)石的患者，多年來也取得了較好的療效。加速康復(fù)外科理念最早是由丹麥的外科醫(yī)師Kehlet等[8]研究報道出來，主要是包括術(shù)前對患者的宣教及評估，優(yōu)化手術(shù)及麻醉的方式及術(shù)后的康復(fù)措施，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提前對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，使用較優(yōu)的護(hù)理方法等提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。文獻(xiàn)[9-12]表明，對實(shí)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的患者使用快速康復(fù)外科理念，可提高患者的護(hù)理滿意程度，降低住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。故本研究也對實(shí)行了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者使用加速康復(fù)外科的護(hù)理模式，以期加快患者的術(shù)后康復(fù)，減緩其住院時間和住院費(fèi)用。

本研究對實(shí)行了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者使用加速康復(fù)外科的護(hù)理模式，主要從術(shù)前的宣教和心理輔導(dǎo)、體位訓(xùn)練到術(shù)后的一般護(hù)理和并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理，對比兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、平均住院時間和護(hù)理的滿意程度，發(fā)現(xiàn)研究組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，研究組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.00%，對照組為23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者住院時間為（6.28±2.63）d，顯著短于對照組的（9.79±2.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;研究組患者的護(hù)理滿意度（93.33%）顯著高于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。