李建偉，李健輝，解曉彬，景邵春，張寶琦，顧宇彤

(1.秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第二醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066000；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032)

椎間孔鏡技術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥公認(rèn)的最為有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。在經(jīng)典的TESS(Thomas Hoogland endoscopy spine systems)技術(shù)中，穿刺目標(biāo)為上關(guān)節(jié)突尖部，為點(diǎn)狀定位，穿刺困難，準(zhǔn)確率低，需反復(fù)多次透視調(diào)整，術(shù)中放射線暴露較多。在關(guān)節(jié)突成形過程中，骨鉆逐級(jí)擴(kuò)孔亦較繁瑣，反復(fù)透視、調(diào)整，耗時(shí)較多，射線暴露較多。工作通道直接放置在椎管中心，鏡下第一視野為分辨不清的軟組織，容易造成空間方位感丟失，不易區(qū)分何處為椎間盤、神經(jīng)根、硬脊膜等重要組織，需要逐步清理才能找到正常解剖關(guān)系，手術(shù)耗時(shí)較多[3-4]。

根據(jù)TESS技術(shù)的以上不足，我們采用改良的技術(shù)，術(shù)中透視定位穿刺目標(biāo)為上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面(較TESS技術(shù)的定位目標(biāo)“上關(guān)節(jié)突尖部”的點(diǎn)狀定位廣泛)，穿刺目標(biāo)廣泛，容易定位，透視次數(shù)少。關(guān)節(jié)突成形采用7.5 mm環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，一次成形，步驟簡單，透視少，耗時(shí)少，射線暴露少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥；(2)癥狀以單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛為主；(3)影像學(xué)突出或狹窄節(jié)段與臨床表現(xiàn)一致，責(zé)任節(jié)段明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重腰椎滑脫、脊柱失穩(wěn)需要做脊柱融合的患者；(2)穿刺部位感染尚未控制的患者；(3)嚴(yán)重凝血功能障礙患者。

2017年3月至2019年1月，應(yīng)用“靶區(qū)技術(shù)”治療符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者66例，其中男27例，女39例，年齡18～72歲，平均(41.63±12.08)歲，單純腰椎間盤突出癥37例，合并椎管狹窄29例。L3～48例，L4～527例，L5S117例，L4～5、L5S1兩節(jié)段14例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的下肢放射痛、麻木。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，在胸部及雙側(cè)髂部墊軟枕，妥善保護(hù)各骨隆凸部位，調(diào)整手術(shù)床至曲髖位，減少腰椎前凸，擴(kuò)大椎間孔。進(jìn)針點(diǎn)一般為正中線旁10 cm左右，穿刺目標(biāo)為責(zé)任椎間盤下位椎體的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面(靶區(qū)，見圖1)，首先用12號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔穿刺入靶區(qū)，一般情況下針尖在正位X線片上位于椎弓根投影外緣及棘突之間，側(cè)位位于相應(yīng)椎間隙后緣，上下范圍在上關(guān)節(jié)突尖部至椎弓根上緣均可。確定穿刺位置合適后經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)坠?，皮膚及軟組織通道擴(kuò)張完畢后將導(dǎo)絲置換為硬質(zhì)導(dǎo)棒，這時(shí)根據(jù)原穿刺針透視正側(cè)位X線片適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)棒位置，如穿刺針尖偏向近端則適當(dāng)向遠(yuǎn)端移動(dòng)導(dǎo)棒，反之向近端移動(dòng)；因進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)，我們的穿刺針尖多偏向椎管外側(cè)，這時(shí)將導(dǎo)棒尖端抵住上關(guān)節(jié)突并以其為支點(diǎn)壓低導(dǎo)棒，減小導(dǎo)棒與冠狀面的成角。然后沿導(dǎo)棒置入直徑8.8mm工作套管，撤出導(dǎo)棒，在8.8 mm工作套管內(nèi)置入直徑7.5 mm環(huán)鋸，使環(huán)鋸向背側(cè)緊貼上關(guān)節(jié)突，進(jìn)行椎間孔一次成形。在充分與患者溝通的情況下緩慢旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，這時(shí)會(huì)有鋸到骨和韌帶的感覺，繼續(xù)向前有突破感，透視環(huán)鋸到達(dá)該節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)緣，然后退出環(huán)鋸，置入導(dǎo)桿棒，退出8.8 mm工作套管，沿導(dǎo)棒置入直徑7.5 mm工作套管，透視確認(rèn)位置良好，退出導(dǎo)棒，安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)。常規(guī)鏡下操作，利用髓核鉗及籃鉗、探鉤等工具取出突出的髓核，咬除增生肥厚的黃韌帶，射頻成形纖維環(huán)，壓迫解除后可見神經(jīng)根回落，有自主搏動(dòng)，血供良好，患者癥狀消失，無明顯活動(dòng)性出血后拔出工作套管，傷口縫合，無需引流，貼小敷貼，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染至術(shù)后12 h。術(shù)后1 d可佩帶腰圍下地活動(dòng)，腰圍保護(hù)3周。

注：1-棘突連線，2-椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，3-椎弓根外側(cè)緣連線，4-上關(guān)節(jié)突尖部水平線，5-椎弓根上緣水平線

1.4 評(píng)估指標(biāo) (1)患者術(shù)中穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、建立工作通道時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間。(2)患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、腰痛和腿痛的視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分。(3)末次隨訪時(shí)按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者臨床療效。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者。所有患者術(shù)中均采用“靶區(qū)技術(shù)”進(jìn)行穿刺及關(guān)節(jié)突成形，置入工作套管過程均順利完成。

穿刺次數(shù)1～3次，一次穿刺成功73人次，兩次穿刺成功5人次，三次穿刺成功2人次，穿刺一次成功率91.25%；透視次數(shù)5～16次，平均(11.48±4.68)次；建立工作通道時(shí)間13～29 min，平均(18.93±6.47)min；手術(shù)時(shí)間48～94 min，平均(72.26±21.38)min。隨訪時(shí)間14～36個(gè)月，平均(23.47±8.18)個(gè)月。

患者術(shù)后腰椎功能明顯改善，術(shù)后第1天的ODI平均為(9.26±5.43)%，較術(shù)前的(72.37±25.29)%明顯降低(t=3.563，P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)及末次隨訪與術(shù)后第l天比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪期間ODI維持在較低水平(見表1)。術(shù)后腰痛明顯減輕，術(shù)后第1天腰痛VAS評(píng)分平均為(2.62±1.13)分，較術(shù)前(5.38±2.37)分明顯降低(t=3.331，P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月至末次隨訪時(shí)與術(shù)后第l天比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨訪期間VAS評(píng)分持續(xù)降低(見表1)。

術(shù)后下肢疼痛癥狀明顯減輕。術(shù)后第1天的下肢疼痛VAS評(píng)分為(1.73±0.71)分，較術(shù)前(8.82±3.46)分明顯降低(t=3.376，P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月平均(0.93±0.41)分，較術(shù)后第1天明顯降低(t=2.937，P<0.05)，至末次隨訪時(shí)與術(shù)后3個(gè)月對(duì)比無明顯變化(見表1)。

表1 手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分比較

末次隨訪時(shí)按MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)55例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為95.45%。

1例腰椎管狹窄伴輕度腰椎滑脫患者術(shù)后1年右下肢放射痛癥狀復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響日常生活，給予開放后路減壓融合手術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。其余患者未發(fā)現(xiàn)椎間隙感染、硬膜囊撕裂、椎管內(nèi)血腫、神經(jīng)節(jié)炎等并發(fā)癥。

典型病例為一36歲男性患者，腰痛伴右下肢放射痛、間歇性跛行10年，反復(fù)發(fā)作加重半個(gè)月。查體：腰背部壓痛，以L4～5右側(cè)明顯，伴右下肢放射痛，右小腿外側(cè)及足背皮膚感覺麻木，右足第一趾背伸肌力減弱，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°陽性。術(shù)前MRI示L4～5椎間盤向右后明顯突出，壓迫右側(cè)L5神經(jīng)根，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄。行局麻下椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)中減壓充分，直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后10 d復(fù)查MRI顯示L5右側(cè)上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)已磨除，原有突出物完全消失，神經(jīng)根減壓充分，側(cè)隱窩狹窄解除。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤突出，壓迫右側(cè)L5神經(jīng)根，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄

圖3 術(shù)中減壓完成后顯露右側(cè)L5神經(jīng)根，壓迫完全解除

圖4 術(shù)后10d復(fù)查MRI示L5右側(cè)上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)已磨除，神經(jīng)根減壓充分，側(cè)隱窩狹窄解除

3 討 論

自2003年Hoogland等[2]研究提出TESS以來，徹底解決了脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔導(dǎo)入的問題，椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，應(yīng)用也越來越廣泛。然而在經(jīng)典的TESS技術(shù)中，穿刺目標(biāo)為上關(guān)節(jié)突尖部，為點(diǎn)狀定位，穿刺困難，準(zhǔn)確率低，需反復(fù)多次透視調(diào)整，術(shù)中放射線暴露較多。在關(guān)節(jié)突成形過程中，骨鉆逐級(jí)擴(kuò)孔亦較繁瑣，反復(fù)透視、調(diào)整，耗時(shí)較多，射線暴露較多。工作通道直接放置在椎管中心，鏡下第一視野為分辨不清的軟組織，容易造成空間方位感的丟失，不易區(qū)分何處為椎間盤、神經(jīng)根、硬脊膜等重要組織，需要逐步清理才能找到正常解剖關(guān)系，手術(shù)耗時(shí)較多。

根據(jù)TESS技術(shù)的以上不足，我們設(shè)計(jì)的“靶區(qū)技術(shù)”做了幾點(diǎn)改良。周躍教授團(tuán)隊(duì)提出的“靶點(diǎn)技術(shù)”，“靶點(diǎn)”為工作通道末端最終放置的位置，是根據(jù)突出物的位置而定的。我們的“靶區(qū)技術(shù)”其實(shí)指的是穿刺針的初步目標(biāo)位置，為了區(qū)別于TESS技術(shù)“上關(guān)節(jié)突尖部”的“點(diǎn)狀穿刺目標(biāo)”而提出，并非是最終工作通道的放置位置。在穿刺到“靶區(qū)”以后，利于導(dǎo)棒等工具調(diào)整，最終把工作通道末端放置在椎管內(nèi)突出物的位置，調(diào)整過程中無需透視。

我們的進(jìn)針點(diǎn)一般在中線旁開10 cm左右，較TESS技術(shù)的進(jìn)針點(diǎn)略偏內(nèi)，好處在于增大了進(jìn)針方向與冠狀面的成角，可以最大限度減少出口神經(jīng)根的損傷概率；在高位椎間盤突出患者，可以避免腹腔內(nèi)臟器的損傷；在低位尤其是伴高髂嵴的L5S1椎間盤突出，可以最大限度避開髂嵴及L5橫突的阻擋[5]。

我們的靶區(qū)技術(shù)穿刺目標(biāo)定位為下位椎體的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面(靶區(qū))，術(shù)中正側(cè)位X線片透視針尖只要位于靶區(qū)范圍內(nèi)即可(正位片位于Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)，側(cè)位片位于椎間孔內(nèi))。該穿刺目標(biāo)為一個(gè)較大的區(qū)域，穿刺一次成功率較高(本組病例為91.25%)，無需反復(fù)透視調(diào)整，術(shù)中射線暴露少[6-7]。術(shù)中可根據(jù)穿刺針尖所在位置進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整過程無需透視。首先將穿刺針置換為硬質(zhì)導(dǎo)棒，導(dǎo)棒尖端抵住上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，如穿刺針尖位置偏上，則沿上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)向下微微滑動(dòng)導(dǎo)棒，反之如針尖偏下，則向上微調(diào)導(dǎo)棒。因我們的進(jìn)針點(diǎn)一般偏內(nèi)，穿刺角度較大，穿刺針尖一般偏于椎間孔外側(cè)，這時(shí)將導(dǎo)棒尖端抵住上關(guān)節(jié)突，在橫斷面上適當(dāng)壓低導(dǎo)棒尾側(cè)，使導(dǎo)棒延長線方向進(jìn)入椎管內(nèi)，這時(shí)再用環(huán)鋸行椎間孔成形，不會(huì)切除過多的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，可使工作通道順利進(jìn)入椎管內(nèi)。

我們使用7.5 mm環(huán)鋸在8.8 mm工作套管保護(hù)下一次性切割上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔，操作一次完成，無需反復(fù)多次透視，射線暴露少。切割骨質(zhì)完成后有明顯的落空感，這時(shí)環(huán)鋸尖端恰好達(dá)到椎間孔內(nèi)緣，不會(huì)傷及椎管內(nèi)神經(jīng)組織[8]。環(huán)鋸成形后的骨塊一般較大，多數(shù)會(huì)隨環(huán)鋸一起帶出。如有極個(gè)別情況骨塊未隨環(huán)鋸一起帶出而滯留原位者，一般是環(huán)鋸未完全切斷骨質(zhì)或骨塊末端與椎弓根上切記等處未完全切斷，可在8.8 mm工作套管內(nèi)植入7.5 mm工作套管，利用兩套管的舌形尖端鉗夾并旋轉(zhuǎn)，使骨塊完全斷開后可順利取出，或在8.8 mm工作套管內(nèi)置入內(nèi)鏡后直視下取出，再更換為7.5 mm工作套管完成后續(xù)鏡下操作。如為年輕人骨質(zhì)質(zhì)量良好的患者，骨塊可能會(huì)嵌頓于環(huán)鋸內(nèi)，這時(shí)使用較粗的鈍性金屬棒插入環(huán)鋸內(nèi)輕輕錘擊，可輕松取出骨塊。

TESS技術(shù)工作通道直接放置在椎管中心，鏡下第一視野為分辨不清的軟組織，初學(xué)者容易造成空間方位感的丟失，不易區(qū)分何處為椎間盤、神經(jīng)根、硬脊膜等重要組織，需要逐步清理才能找到正常解剖關(guān)系，手術(shù)耗時(shí)較多[9-10]。我們的靶區(qū)技術(shù)把工作通道放置在椎間孔內(nèi)口位置，按照解剖順序由外向內(nèi)逐步探查，方位感清晰，誤傷神經(jīng)根等重要組織的概率降低，并發(fā)癥少，本組病例無神經(jīng)根損傷的發(fā)生。

綜上所述，“靶區(qū)技術(shù)”穿刺容易，一次成功率高，椎間孔成形步驟簡單，射線暴露少，鏡下操作方位感清晰，并發(fā)癥少，是一種安全有效的微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)。