付強 李威 滿文玲 李偉 楊坡

在過去的幾十年中，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增加，其中乳頭狀癌是最常見的病理類型[1]，大多數(shù)患者可通過近乎完全的甲狀腺切除術和頸部淋巴結清掃術治愈，但是，在手術后仍有15%～30%的患者出現(xiàn)復發(fā)及頸部淋巴結轉移[2]。這些患者通常需要進行重復手術，盡管再次手術已被視為提高大多數(shù)復發(fā)性病變長期生存率的治療方法，但由于術后繼發(fā)纖維化和術后形成的瘢痕，導致較高的手術并發(fā)癥發(fā)生率，例如低血鈣和聲音嘶啞[3]。此外，在手術過程中，如果沒有超聲的指導，可能難以識別小型淋巴結轉移。為了解決該問題，需要侵入性較小的技術作為治療的替代選擇。

消融治療具有多種優(yōu)勢，例如局部麻醉、侵入性較小、并發(fā)癥發(fā)生率較低以及可以重復治療[4]。微波消融術(Microwave ablation，MWA)是一種相對新穎的微創(chuàng)治療方法，已應用于腎、肝、肺等良性和惡性腫瘤治療[5]，并且還被用于治療惡性甲狀腺結節(jié)[6]。關于MWA應用于甲狀腺和頸部淋巴結等相關疾病的治療已發(fā)表了很多研究，也報告了良好的結果，為提高對超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移的認識，評價其療效性和安全性，本文對84例接受微波消融治療的患者進行了隨訪觀察及統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2018年9月，我院MWA治療的84例甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移患者，其中男性33例，女性51例，平均年齡為40.3±15.1歲。所有患者均接受了全甲狀腺切除術或半甲狀腺切除術及頸部淋巴結清掃術，病理證實為乳頭狀癌。84例患者共103個淋巴結，其中左側42個，右側61個。84例患者中有25例在甲狀腺切除術后接受了口服131I治療，其余患者手術后未接受其他治療。本研究獲得了我院倫理委員會的批準，并獲得所有患者的知情同意。

納入標準：(1)患者均經(jīng)穿刺活檢確認乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移；(2)不超過三個淋巴結轉移；(3)患者至少接受了半甲狀腺切除術并進行了一次頸淋巴清掃術；(4)復發(fā)患者由于手術風險高或其他原因而不適合或拒絕進行外科手術治療。排除標準：(1)孕婦；(2)超聲上沒有適當?shù)拇┐掏緩剑?3)凝血功能障礙；(4)嚴重呼吸衰竭或心力衰竭的患者；(5)對側聲帶麻痹。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 西門子Acuson S2000用于消融治療之前和之后的圖像收集以及消融期間的引導，微波消融系統(tǒng)ECO-100A1購自南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司

1.2.2 術前準備 在消融治療之前，超聲檢查確定適當?shù)拇┐搪窂剑⑿袑Ρ仍鰪姵暀z查[7]，測量腫瘤的三個正交直徑，并通過以下公式計算體積：V =πABC/6(其中V為體積，A為橫徑，B為縱徑，C為前后徑)，體積減少量的計算方法如下：體積減少率=[(初始體積-最終體積)×100%]/初始體積。

實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、凝血功能檢查、甲狀腺功能檢查以及血清甲狀腺球蛋白測定。所有患者均常規(guī)完善胸部X線檢查和心電圖檢查。在治療前至少2周，沒有患者服用華法林鈉或抗血小板藥物。

1.2.3 術中操作 在治療前向患者交代病情及手術方式，以及包括可能發(fā)生的并發(fā)癥和治療后的注意事項?；颊哐雠P在手術床上，頭后仰，監(jiān)測心率、血壓和血氧等指標，經(jīng)由手背靜脈留置靜脈通路。在穿刺部位和沿穿刺路徑給予患者2%利多卡因，在淋巴結周圍注射生理鹽水，可防止患者的神經(jīng)、血管和其他重要器官灼傷，局部浸潤麻醉后作一個小皮膚切口。為了防止穿刺損傷重要器官(喉返神經(jīng)，迷走神經(jīng)，頸內靜脈，頸動脈等)，在超聲引導下消融針按照預定的穿刺路徑穿刺淋巴結，穿刺成功后，開始進行消融。在消融過程中，在超聲上觀察到高回聲區(qū)，高回聲區(qū)完全覆蓋淋巴結后停止消融。3 min后對患者進行超聲對比增強檢查以評估消融區(qū)域造影劑的灌注性能，如果觀察到消融區(qū)域有任何增強，則進行二次消融程序。消融治療結束后，觀察所有患者2 h，注意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如出血、聲音嘶啞或皮膚灼傷。

1.2.4 觀察指標 在消融術后1、3、6個月以及12個月對患者進行隨訪，在常規(guī)超聲檢查中，仔細評估病變的最大直徑和體積，消融區(qū)的再生長以及新近出現(xiàn)的復發(fā)性病變，并測量了所有患者的甲狀腺球蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用重復測量方差分析比較淋巴結的直徑、體積以及甲狀腺球蛋白水平的變化，使用SNK方法兩兩比較，消融術后與術前相關數(shù)據(jù)使用配對t檢驗分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療結果

84例患者，共計103個淋巴結成功完成消融治療，所有患者對消融治療的耐受性都比較好，有53例患者自覺治療后頸部輕微疼痛，在數(shù)十分鐘內緩解，有26例患者在消融部位出現(xiàn)局部皮膚腫脹，在未治療的情況下在1周內消退。1名患者在消融之后聲音發(fā)生變化，但是，患者自發(fā)地在3個月內康復。所有患者均沒有觀察到局部感染、頸部血腫、皮膚燒傷或氣管、迷走神經(jīng)和食道損壞等相關并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 腫瘤體積與直徑的比較

經(jīng)消融治療后，由于氣體形成，腫瘤內部回聲立即變得高回聲。治療后幾分鐘，腫瘤呈低回聲區(qū)，所有消融區(qū)的彩色多普勒均無血管信號，注射造影劑后，所有消融區(qū)均顯示無增強。增強超聲上顯示的消融部位的平均最大直徑(11.1±6.2vs. 10.5±5.7 mm)和體積(311.9±224.5vs. 285.9±245.7 mm3)與治療前相比出現(xiàn)增大，但經(jīng)配對t檢驗分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(圖1)。

圖1 微波消融前后淋巴結比較Figure 1 Comparison of lymph nodes before and after microwave ablationNote：A.Ultrasound image of lymph nodes before ablation treatment；B.After successful puncture，microwave ablation of lymph nodes；C.After microwave ablation，the lymph nodes were evaluated by radiography，and the ablation area showed a clear“hole”effect.

在隨后的隨訪中，淋巴結體積逐漸減小。在消融后1、3、6、12個月時，平均最大直徑和平均體積均低于消融前(P<0.05)(表1)。1個月、3個月、6個月和最后一次隨訪時，消融區(qū)的平均體積減少率分別為(33.0±61.6)%、(76.7±23.7)%、(97.2±2.9)%和(98.2±3.9)%(圖2)。在末次隨訪時，有24.2%(25/103)的腫瘤仍為瘢痕樣小病灶，75.8%(78/103)的腫瘤完全消失。在本研究中，治療后既未檢測到已治療腫瘤的進展，也未檢測到新增可疑的淋巴結轉移。

圖2 消融后每次隨訪的平均體積減少率Figure 2 Average volume reduction rate per follow-up after microwave ablation

表1 微波消融術后體積、最大直徑、甲狀腺球蛋白的變化

2.3 甲狀腺球蛋白的比較

84例患者中，有12例患者的甲狀腺球蛋白術前呈陰性(<0.2 ng/mL)，其余72例患者為陽性，在術后隨訪時，甲狀腺球蛋白值不斷減小，與術前相比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。這些陽性患者中，在1個月的隨訪中，有4名患者轉為陰性，在6個月時共有25例轉為陰性，在全部隨訪時間結束時共有43例患者轉為陰性。甲狀腺球蛋白水平觀察結果對比見表1。

3 討論

轉移性淋巴結癌的治療是甲狀腺乳頭狀癌患者的主要挑戰(zhàn)之一，當檢測到頸部轉移性淋巴癌時，治療首先選擇手術，然后進行放射性131I治療。由于嚴重的纖維化和術后解剖結構的變化，手術難度明顯增加，手術并發(fā)癥發(fā)生的概率也較首次手術大大提高[8]。因此，找到比手術更少侵入性的替代方法是非常有幫助和重要的。

現(xiàn)在有幾種不同的微創(chuàng)治療技術，如乙醇注射、冷凍消融、射頻、激光和微波消融[9]。乙醇注射曾經(jīng)被用作治療頸部淋巴結轉移癌的微創(chuàng)并且廉價的方法，在數(shù)項研究中已證明可誘導腫瘤體積減少和甲狀腺球蛋白水平下降[10]，但是，乙醇注射很難產生符合預期的壞死區(qū)域，因此可能需要重復注射才能完全消融。與乙醇注射技術相比，包括射頻、激光和微波消融在內的熱消融可誘發(fā)一定的壞死區(qū)域，在腫瘤消融方面更為有利，與其他相比MWA具有治療時間短、消融范圍大、腫瘤殺傷徹底等優(yōu)點，特別是對與腫瘤消融成功率有關的熱沉效應的敏感性較低[11]。

近年來，MWA也已經(jīng)被用于復發(fā)性甲狀腺癌的局部腫瘤控制。2015年，Yue等[12]首先報道了MWA治療的17例甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)患者，取得了良好的效果。在18個月的隨訪中，治療部位沒有復發(fā)，并且腫瘤的平均體積減少率為(91±14)%，9位患者的甲狀腺球蛋白值從(5.3±4.1)ng/mL顯著降低至(1.3±1.0)ng/mL。并且，最后一次隨訪時，腫瘤的平均體積減少率和消失率分別為98.9%和75.8%。

在本研究中，MWA被證明對甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移的治療是安全有效的，84例患者均成功完成了手術，無重大并發(fā)癥。在消融之前，我們在淋巴結周圍注入了大量液體，以保護局部血管、神經(jīng)和其他重要器官，此外，我們的研究中沒有出現(xiàn)術后嚴重粘連的患者，這可能是沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的另一個重要原因。

然而本研究還存在以下局限性，首先，本研究患者數(shù)量較少，大多數(shù)腫瘤相對較?。黄浯?，患者停用抗凝、抗血小板治療長達2周，在這段時間內增加了整個手術過程中血栓形成的風險；最后，患者的隨訪時間很短，長期的隨訪結果尚不確定并且該方法治療的療效應與其他治療方法進一步比較。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮MWA可能成為某些不適合或拒絕進行手術治療的甲狀腺乳頭狀癌術后淋巴結轉移患者的替代療法，這種手術安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低。