陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院放射科(重慶 400030)

吳 倩 曾 杰 熊 丹 程 琳

結(jié)直腸癌又稱(chēng)為大腸癌，是大腸粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌[1]。結(jié)腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于41歲～50歲的中年人。直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線(xiàn)之間的惡性腫瘤[2]。結(jié)直腸癌早期無(wú)明顯癥狀，且其發(fā)生部位不同，表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀和體征也不相同。早期診斷結(jié)直腸癌以及對(duì)患者TNM分期做出準(zhǔn)確的評(píng)估，不僅關(guān)系到患者治療方案的合理制定，而且對(duì)其預(yù)后的判斷具有很高的價(jià)值[3-4]。近年來(lái)，有不少報(bào)道顯示，腫瘤的增殖及轉(zhuǎn)移與腫瘤新生血管的生成有很大關(guān)系，在給予患者抗血管生成藥物治療后，生存率顯著提高。腫瘤微血管密度(MVD)和表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)是反應(yīng)腫瘤血管生成能力的指標(biāo)，目前這兩個(gè)指標(biāo)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)人員的關(guān)注[5]。多層螺旋CT(MSCT)是臨床上早期診斷結(jié)直腸癌的主要影像學(xué)方法之一。其灌注成像技術(shù)可清楚顯示腫瘤的血供和血管生成的情況[6]。本組研究通過(guò)回顧性分析本院2017年7月至2019年8月收治的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，探討結(jié)直腸癌MSCT灌注參數(shù)與其臨床分期、EGFR及MVD表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年7月至2019年8月收治的48例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌。48例患者中，男性29例，女性19例，年齡40～78歲，平均年齡(61.34±9.67)歲。癌腫位于乙狀結(jié)腸7例，橫結(jié)腸6例，直腸27例，降結(jié)腸4例，腺上皮癌4例。根據(jù)結(jié)直腸癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期7例，T2期9例，T3期20例，T4期12例。淋巴結(jié)分期：N1期31例，為區(qū)域淋巴結(jié)侵犯陽(yáng)性；N0期17例，區(qū)域淋巴結(jié)侵犯陰性。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0期22例，為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期26例，為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均進(jìn)行MSCT檢查 。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)其他嚴(yán)重疾?。粺o(wú)碘試劑過(guò)敏史；影像學(xué)資料和病理資料完整；所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者；患有精神疾病患者；嚴(yán)重腎功能不全者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 方法檢查儀器：采用西門(mén)子64排多層螺旋CT。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，患者平躺于掃描床上，取仰臥位。先行定位掃描，后行普通全腹部或上腹部平掃，管電壓為100kV，管電流100mA，掃描層厚為3mm，層間距3mm，螺距為0.8，掃描視野為14cm～16cm。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5mL/s流率注射碘海醇80mL，自動(dòng)監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈造影劑濃度，當(dāng)CT值至100Hu時(shí)行進(jìn)行動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期進(jìn)行30s、靜脈期進(jìn)行60s、平衡期進(jìn)行120s掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)將MSCT檢查結(jié)果進(jìn)行分析和討論，分析其灌注參數(shù)與臨床病理分期、MVD、EGFR的相關(guān)性。灌注參數(shù)主要包括血流量(BF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、血容量(BV)、表面滲透系數(shù) (PS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT灌注成像參數(shù)與結(jié)直腸癌臨分期的關(guān)系TNM分期越高，灌注參數(shù)BV數(shù)值與BF數(shù)值越低；TTP數(shù)值和PS數(shù)值越高。其中TNM分期中，各期之間的BF、TTP、PS數(shù)值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各期之間的BV數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳情見(jiàn)表1。

2.2 MSCT灌注成像參數(shù)與MVD、EGFR的相關(guān)性分析MVD與灌注參數(shù)BV、BF、TTP、PS數(shù)值之間無(wú)明顯相關(guān)性；EGFR也與灌注參數(shù)BV、BF、TTP、PS數(shù)值均無(wú)明顯相關(guān)性。詳情見(jiàn)表2。

2.3 病例分析見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，復(fù)發(fā)率較高，發(fā)病率僅次于肺癌，位居第二；死亡率僅次于肺癌、胃癌、肝癌位于第四位，每年將近10萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌[7]。該病早期無(wú)明顯癥狀或僅有輕微癥狀，可較早發(fā)生腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移是其臨床表現(xiàn)之一。有研究報(bào)道顯示，結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與腫瘤內(nèi)新生血管有很大關(guān)系，為其提供了必要的條件，同時(shí)這也是結(jié)直腸癌患者難以完全治愈的一個(gè)主要原因[8-9]。所以選取一種快速、有效且準(zhǔn)確的指標(biāo)來(lái)對(duì)腫瘤新生血管進(jìn)行預(yù)測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌患者十分重要。其中，MVD是用FⅦ因子單克隆抗體在組織切片上進(jìn)行免疫組織學(xué)染色，血管內(nèi)皮細(xì)胞呈棕黃色。它是反映腫瘤新生血管生成能力的重要參數(shù)之一[10]。但是MVD由于染色方法、取材部位等原因，存在重復(fù)性差的問(wèn)題，會(huì)在一定程度上影響最終的診斷結(jié)果。

表1 MSCT灌注成像參數(shù)與結(jié)直腸癌臨分期的關(guān)系(±s)

表1 MSCT灌注成像參數(shù)與結(jié)直腸癌臨分期的關(guān)系(±s)

注：a與T1～T2期比較，P＜0.05；b與N0期比較，P＜0.05；c與M1期比較，P＜0.05。

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圖1-4 患者男56歲，主訴：腹痛、腹脹1月余。患者入院1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷腹脹、臍周陣發(fā)性絞痛。影像學(xué)診斷：圖1-2 結(jié)腸癌MSCT檢查升結(jié)腸腸腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織塊影。圖3 增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，局部管壁增厚，管腔狹窄，漿膜面毛糙，周?chē)鹃g隙密度略增高，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。圖4 升結(jié)腸及小腸彌漫擴(kuò)張，并積液、積氣，可見(jiàn)氣液平。

表2 MSCT灌注成像參數(shù)與MVD、EGFR的相關(guān)性分析

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，CT檢查在臨床上使用越來(lái)越廣泛，尤其是MSCT檢查，在掃描時(shí)間、掃描范圍及成像技術(shù)都得到不斷提升[11]。其灌注成像技術(shù)在患者術(shù)前可有效評(píng)估腫瘤內(nèi)血管生成能力，得到臨床普遍推廣。灌注是指血流通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)的作用將體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)和氧氣運(yùn)輸?shù)缴眢w組織細(xì)胞的過(guò)程，是組織器官功能和動(dòng)力學(xué)的直接反映，通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法顯示灌注這一過(guò)程的方法叫做灌注成像[12]。羅鳴[13]等曾對(duì)32例結(jié)直腸癌患者M(jìn)SCT灌注參數(shù)與MVD的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MSCT灌注參數(shù)與MVD之間存在一的相關(guān)性。但是王唯成研究結(jié)果顯示MSCT灌注參數(shù)與MVD之間無(wú)明顯相關(guān)性，但是對(duì)于術(shù)前預(yù)測(cè)腫瘤分期有一定的作用。分析其原因，可能與選取的病例數(shù)目有關(guān)。另外一點(diǎn)，主要是因?yàn)檠艿纳刹痪?，故?dǎo)致MVD無(wú)法反映整個(gè)腫瘤內(nèi)血管生成的情況。

本組研究中，增加了病例數(shù)，并且還增加了對(duì)EGFR的檢測(cè)。EGFR本身具有酪氨酸激酶活性，與其受體－表皮生長(zhǎng)因子受體結(jié)合后可引發(fā)一系列細(xì)胞內(nèi)變化，最終使細(xì)胞發(fā)生分化或增殖。有研究表明，EGFR可抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)血管生成的作用[14]。

本組研究結(jié)果顯示，TNM分期中，各期之間的BF、TTP、PS數(shù)值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各期之間的BV數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與王唯成[15]等研究結(jié)果一致。另外，本組研究結(jié)果也顯示MSCT灌注參數(shù)與MVD之間無(wú)明顯相關(guān)性，而且EGFR與MSCT灌注參數(shù)之間也無(wú)明顯相關(guān)性，分析其原因，可能與腫瘤組織內(nèi)血管分布有關(guān)；與此同時(shí)，CT灌注成像技術(shù)雖可有效分析成熟血管的狀況，但是不利于鑒別孤立或未成熟的血管。

綜上所述，MSCT灌注成像BV、BF、TTP、PS與EGFR、MVD之間未見(jiàn)明確相關(guān)性，但與結(jié)直腸癌TNM分期具有一定的相關(guān)性，通過(guò)分析灌注成像水平，可一定程度上提示結(jié)直腸癌臨床分期。