華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院腫瘤科 (湖北 武漢 430300)

黃 凡 雷艷榮 范 良

卵巢病變種類較多，臨床上以囊性病變較為常見，有調(diào)查顯示，囊性病變占卵巢腫瘤60%～70%，存在典型臨床表現(xiàn)的患者少，大部分患者無特異性臨床表現(xiàn)，70%左右卵巢惡性腫瘤病人確診時已經(jīng)發(fā)展至晚期[1-2]。臨床上通常行B超檢查診斷卵巢腫瘤，但對于較大病灶，B超無法立體、完整地呈現(xiàn)卵巢病灶的范圍、性質(zhì)。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術在軟組織檢查中具有良好對比度，可以多方位成像，已在女性生殖系統(tǒng)疾病檢查中得到普遍應用。腫瘤標志物主要存在于血液里面，具有采樣方便、便于動態(tài)觀察以及患者易接受等顯著特點，是腫瘤輔助診斷、臨床療效及預后評估非常重要的指標[3]。本文以72例卵巢腫瘤患者作為研究對象，探討3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物[癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、CA125、CA199]對卵巢腫瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年2月至2018年4月期間收治的72例卵巢腫瘤患者，均經(jīng)手術病理確診。納入標準：術前影像學檢查與血清腫瘤標志物檢測提示卵巢囊腫；具有手術適應癥，同意行手術治療；智力與精神狀況正常，可以配合診療；簽署研究知情同意書；研究符合本院倫理委員會相關審核要求。排除標準：合并嚴重心肝腎等相關疾?。话殡S血液系統(tǒng)疾??；合并子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥或者輸卵管炎等；伴隨智力障礙或者精神疾病；拒絕參與本次研究者?；颊吣挲g29～68歲，平均(43.72±5.16)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.82±2.67)kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 3.0T MRI檢查：采取GE Signa Eite Twin Speed 3.0T HD MR機，搭配高分辨率心臟線圈，其中橫斷面FSE T1WI[重復時間(repetition time，TR)=440ms，恢復時間(echotime，TE)=7ms]、橫斷面以及矢狀面FSE T2WI(TR=3060ms，TE=140ms)是其常規(guī)序列。動態(tài)增強掃描選擇快速容積成像(liver acceleration volume acquisition，LAVA)技術，完成橫斷面動態(tài)掃描操作，其中TR=3.8ms，TE=1.7ms，反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)=5.0ms，翻轉(zhuǎn)角與帶寬分別為15°、62.5kHz，激勵次數(shù)(number of excitations，NEX)=0.75。通過高壓注射器，從患者肘靜脈注入20mL醫(yī)用生理鹽，然后團注造影劑二乙烯五胺乙酸釓(Gd-DTPA)15mL，并在注射后覆蓋4期，包括動脈早期、動脈晚期、實質(zhì)期以及延遲期，時間分別為15s、30s、60s、90s。進行彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)橫斷面掃描，參數(shù)設置為：b值=0s/mm2、600s/mm2；TR與TE分別為4225ms、67ms；視野(field of view，F(xiàn)OV)=40cm×40cm；層厚與間隔分別為5、1mm，采集2次。于AW2.3工作站測量LAVA動態(tài)增強曲線、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖與ADC值。

1.2.2 腫瘤標志物檢查以化學發(fā)光免疫法進行血清CEA、AFP、CA125、CA199水平檢測，采取全自動免疫化學發(fā)光儀(型號：E170，購自羅氏公司)與配套試劑。腫瘤惡性標準：CEA≥5ng/mL及(或)AFP≥10ng/mL及(或)CA125≥35U/mL及(或)CA199≥27KU/L[4]。

表1 3.0T MRI與手術病理對照(例)

表2 3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查與手術病理對照(例)

表3 3.0T MRI與3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查結果比較

1.3 觀察指標以手術病理為“金標準”，比較單純3.0T MRI與3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物對卵巢腫瘤良惡性的診斷準確性、特異度與靈敏度。

1.4 統(tǒng)計學處理利用SPSS19.0處理有關數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，并采取χ2或者Fisher精確檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；以Kappa檢驗法進行一致性分析，Kappa值＞0.4為具有一致性。

2 結 果

2.1 3.0T MRI與手術病理對照由表1可知，72例卵巢腫瘤患者中，51例為良性腫瘤，21例為惡性腫瘤；3.0T MRI檢查靈敏度82.35%(42/51)，特異度71.43%(15/21)，準確性79.17%(57/72)，Kappa值0.52。

2.2 3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查與手術病理對照由表2可知，3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查靈敏度9 4.1 2%(4 8/5 1)，特異度9 0.4 8%(1 9/2 1)，準確性93.06%(67/72)，Kappa值0.83。

2.3 3.0T MRI與3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查結果比較由表3可知。2種診斷方式特異度、靈敏度比較無顯著差異(P＞0.05)；3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查準確性顯著高于單純3.0T MRI(P＜0.05)。

2.4 圖像分析見圖1-8。

3 討 論

圖1-3 是同一病例，患者女性，年齡42歲，右側(cè)卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫合并陳舊性出血。圖1 T1WI，患者右側(cè)附件區(qū)呈現(xiàn)高信號囊樣病灶，并且邊界光整；圖2 T2WI，右側(cè)附件依然為高信號影，同時病灶下方有點片狀低信號影，判斷為陳舊性出血；圖3 DWI，右附件病灶出現(xiàn)極高信號影。圖4-8是同一病例，患者左側(cè)卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。圖4為LAVA動態(tài)增強感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，選擇于右側(cè)髂內(nèi)動脈、囊性與實體成份上；圖5 動態(tài)灌注曲線圖清楚顯示其中實體成份早期強化以及囊性成份不強化；圖6 DWI(b值為600s/mm2)于實體成份選擇ROI選取在實體成份上，發(fā)現(xiàn)腫塊實體成份具有高信號影，并且囊性成份顯示低信號；圖7ADC呈現(xiàn)實體成份ADC值相對均勻，范圍為1.36×10-3～1.41×10-3s/mm2，平均1.39×10-3s/mm2；圖8病理證實為卵巢液性乳頭狀囊腺癌。

卵巢腫瘤病理分型較為復雜且多樣，臨床上對其進行定性診斷難度較大。MRI技術組織分辨率非常高，在卵巢腫瘤定性檢查方面具有一定優(yōu)勢。MRI技術能夠通過多平面及多角度成像，清晰呈現(xiàn)卵巢病變區(qū)域內(nèi)和正常解剖征像的差異，于卵巢腫瘤定位以及定性檢查中獲得準確性比較高的結果[5-6]。卵巢良性腫瘤通常包括漿液性腫瘤、黏液性腫瘤、性索間質(zhì)瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫以及成熟性畸胎瘤等。性索間質(zhì)瘤、成熟性畸胎瘤以及子宮內(nèi)膜異位囊腫T1WI特征性表現(xiàn)是實體成份、出血與脂肪信號均為低信號；漿液性腫瘤、黏液性腫瘤主要表現(xiàn)分別為單純囊性成份、黏液成份，其中腫瘤實體成份比較小，并且強化沒有卵巢癌顯著。女性卵巢惡性腫瘤包括轉(zhuǎn)移癌、體腔上皮癌以及胚胎生殖細胞瘤等。其中，體腔上皮癌主要為漿液性或者黏液性癌，MRI檢查中實體成份之內(nèi)的乳頭、壁結節(jié)表現(xiàn)為早期強化特征；對于胚胎生殖細胞癌而言，其發(fā)病年齡小，并且病變主要是實體成份；人體消化道常產(chǎn)生轉(zhuǎn)移癌，通過明確病史能夠鑒別。DWI可以讓自由運動水分子(H2O)失相位，同時減少受限H2O失相位，并表現(xiàn)明顯高信號。MRI檢查中，DWI能夠利用H2O于不同組織間的擴散差異成像，其可從分子水平呈現(xiàn)組織功能、結構以及代謝異常等，準確反映人體組織變化[7-8]。通常情況下，以b值表示DWI予以的擴散敏感梯度場具體參數(shù)，通過ADC表示患者體內(nèi)H2O擴散轉(zhuǎn)移情況，ADC值越小，表明H2O擴散受限越嚴重，惡性腫瘤病灶區(qū)域中血管內(nèi)H2O與血管外H2O擴散都有明顯受限現(xiàn)象[9-10]。近年來，臨床已經(jīng)在癌癥輔助診斷過程中廣泛應用到血清腫瘤標志物。有研究表明，CA125在卵巢癌早期診斷中發(fā)揮著重要作用，并且已經(jīng)在卵巢癌臨床診斷與術后監(jiān)測中得到廣泛應用[11]。相關報道指出，卵巢癌診斷中，CA125敏感度超過80%，尤其對漿液性癌檢測最為敏感，然而其水平在部分良性瘤變(包括盆腔炎、子宮肌瘤、胸腔積液以及子宮內(nèi)膜異位癥等)中也可提高[12-13]。卵巢癌上皮組織或者卵巢畸胎瘤中，CA199水平均有較高表達。健康成年人肝臟、腸道以及胰腺內(nèi)均有少量CEA，由于腫瘤細胞大量合成與分泌，將引起CEA表達水平明顯升高，故其在腫瘤診斷過程中有較好參考價值。多種腫瘤疾病中，AFP均可產(chǎn)生濃度升高表現(xiàn)，其為卵巢生殖細胞瘤檢查中較特異標記物[14]。本研究結果顯示，單純采用3.0T MRI檢查卵巢腫瘤靈敏度82.35%，特異度71.43%，準確性79.17%，且Kappa值0.52，與楊銳等[15]的研究結果相符。說明3.0T MRI鑒定卵巢腫瘤與手術病理具有一致性，靈敏度、特異度以及準確性較高，但有進一步提升空間。3.0T MRI聯(lián)合血清CEA、AFP、CA125、CA199檢查靈敏度94.12%，特異度90.48%，準確性93.06%，Kappa值0.83，且準確性顯著高于單純3.0T MRI，提示聯(lián)合檢查方式與手術病理具有極高一致性，聯(lián)合檢查有助于提高診斷準確率。

綜上，3.0T MRI聯(lián)合血清腫瘤標志物檢測，可有效提高卵巢腫瘤術前檢查準確性。