成都市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(四川 成都 610021)

陳兵陽

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，起病隱匿，患者早期無癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展較為迅速，大多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于疾病晚期或已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者的身體健康以及生命安全，早期進(jìn)行診斷和治療是改善原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的重要基礎(chǔ)[1]。原發(fā)性肝癌是富血供腫瘤，腫瘤形成過程中常常伴隨著腫瘤血管逐漸取代正常血管的轉(zhuǎn)變，血供由門靜脈為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅[瘤動脈供血為主[2]。腫瘤血管滲透性較高且分化不成熟，與正常肝組織表現(xiàn)具有明顯的差異。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)技術(shù)利用組織間磁敏感性差異產(chǎn)生圖像對比來顯示病灶，準(zhǔn)確描繪腫瘤大小和體積[3]。本研究旨在分析具有不同預(yù)后結(jié)局患者之間MRI征象差異，篩選與患者預(yù)后相關(guān)的MRI影像學(xué)因素，為患者預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年7月至2016年8月本院100例原發(fā)性肝癌患者術(shù)前MRI掃描影像學(xué)資料。其中男性65例，女性35例；年齡51～78歲，平均(68.92±3.81)歲；腫瘤部位：左葉20例，右葉55例，左右葉25例；Child-Pugh分級：A級47例，B級53例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合全國肝癌學(xué)術(shù)會議制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)MRI檢查證實(shí)肝內(nèi)存在腫瘤病灶，經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺確診為肝癌；圖像清晰無偽影；掃描與手術(shù)間隔時(shí)間在1個月以內(nèi)；臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并酒精性、自身免疫性肝病者；MRI檢查前進(jìn)行肝癌化療、放療、介入治療或免疫治療者；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并其他原發(fā)腫瘤病史；影像學(xué)檢查圖像資料不能滿足診斷要求；未經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.4 MRI檢查方法采用Siemens Mag-netom Trio 3.0T磁共振掃描儀檢查，患者取仰臥位，體部相控陣線圈。首先以常規(guī)序列掃描定位肝腫瘤位置，軸位T2W I快速自旋回波序列：TR2000ms，TE80ms，F(xiàn)OV：360mm×265mm，層厚5.0mm，層間距1.2mm，翻轉(zhuǎn)角120°；冠狀位T2W I半傅立葉采集序列：TR2000ms，TE70ms，F(xiàn)OV：315mm×315mm，層厚5.0mm，層間距1.2mm；軸位T1WI二維梯度回波序列正反相位成像：TR100ms，TE1 2.34ms，TE2 6.07ms，F(xiàn)OV：380mm×275mm，層厚5.0mm，層間距1.2mm，翻轉(zhuǎn)角60°。通過高壓注射器注入對比劑釓噴酸葡胺，流率為3.0～4.0mL/s，總劑量為0.2mmol/kg，于對比劑注射后的18s、50s、3min掃描動脈期、門脈期以及平衡期的圖像。

1.5 治療與隨訪所有患者確診后均予以保肝、白蛋白補(bǔ)充、營養(yǎng)支持等對癥治療，當(dāng)患者肝功能改善達(dá)到A級，且一般情況好轉(zhuǎn)后，擇期進(jìn)行肝切除術(shù)，并于術(shù)后5周開始行輔助性的經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)治療。術(shù)后每3個月通過門診復(fù)查患者血清指標(biāo)及肝臟B超，每6個月復(fù)查一次胸部X線片。對可能復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行腹部CT掃描和(或)MRI檢查以證實(shí)。必要情況下，可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查明確診斷，隨訪總時(shí)間為手術(shù)后3年或死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以Logisitic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)性肝癌患者3年隨訪結(jié)果分析100例患者3年隨訪期間內(nèi)生存41例，死亡59例，3年總生存率為41.00%。見圖1。

2.2 原發(fā)性肝癌患者的MRI影像學(xué)特征及與預(yù)后之間的關(guān)系分析原發(fā)性肝癌生存組與死亡組性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)、包膜狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；生存組腫瘤直徑大于死亡組，毛刺或不規(guī)則、環(huán)形強(qiáng)化、內(nèi)部壞死比例低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 影響原發(fā)性肝癌患者3年生存率MRI影像學(xué)表現(xiàn)多因素分析將上述因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)納入多因素Logistic回歸模型，以3年隨訪結(jié)果作為因變量(生存=0，死亡=1)，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)作為自變量，并進(jìn)行賦值：腫瘤大小(≤5.0 cm=0，＞5.0 cm=1)，腫塊邊緣(光滑=0，毛刺或不規(guī)則=1)，環(huán)形強(qiáng)化(無=0，有=1)，內(nèi)部壞死(無=0，有=1)。Logisitic回歸分析顯示腫瘤大小、腫塊邊緣、環(huán)形強(qiáng)化、內(nèi)部壞死征象是原發(fā)性肝癌患者3年生存率的影響因素。見表2。

3 討 論

原發(fā)性肝癌患者臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、消瘦、乏力等，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年約有超過11萬的患者死于肝癌，且目前該疾病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查為原發(fā)性肝癌診斷以及治療提供了更加準(zhǔn)確的參考資料。

當(dāng)前，原發(fā)性肝癌診斷影像學(xué)手段主要包括超聲檢查、CT檢查、MRI和肝動脈造影等，其中超聲對腫瘤位置、大小、形態(tài)以及靜脈癌栓具有明顯的顯示效果，但其對體積較小的腫瘤如小肝癌的診斷效能有待提高；CT檢查的分辨率相對較超聲高，可檢1.0 cm左右病灶；肝動脈造影對微小腫瘤的診斷率較高，但由于其屬于有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用具有一定的弊端[6-7]。MRI利用斷層成像技術(shù)從人體中部獲取電磁信號，對原發(fā)性肝癌的早期診斷有著重要的臨床價(jià)值[8]。MRI主要是通過原子核在高強(qiáng)度磁場中共振產(chǎn)生信號重建圖像，軟組織分辨率高，具有多參數(shù)、多序列、多方位成像的特點(diǎn)，同時(shí)MRI可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)1 cm以下的微小病變，經(jīng)對比劑注射增強(qiáng)掃描，可清晰顯示血管瘤血液灌注圖像，全面觀察肝臟情況[9-10]。本研究通過篩選與患者預(yù)后相關(guān)的MRI影像學(xué)因素，旨在為患者預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。

本研究中100例患者3年隨訪期間內(nèi)生存41例，死亡59例，3年總生存率為41.00%。Logisitic回歸分析顯示腫瘤大小、腫塊邊緣、環(huán)形強(qiáng)化、內(nèi)部壞死征象是原發(fā)性肝癌患者3年生存率的影響因素。肝癌的生學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，梁長華等[11]研究認(rèn)為瘤體大小與肝癌DNA含量相關(guān)，腫瘤直徑≤5.0cmDNA倍體值與＞5.0cm患者之間具有明顯的差異，≤5.0cm基本上反映了肝癌相對良性的生物學(xué)指標(biāo)。本研究中腫瘤＞5.0cm的患者3年生存率明顯低于≤5cm患者，腫瘤大小是原發(fā)性肝癌患者生存率的影響因素。影像學(xué)上表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)整者，常常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究中不規(guī)整或毛刺邊緣與原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。肝癌病灶邊緣與腫瘤生長方式密切要相關(guān)，膨脹性生長為主的腫瘤通常邊緣常較為清楚，可見到假包膜征，而浸潤性生長的腫瘤通常邊界較為模糊[12-13]。包膜在影像學(xué)上的顯示高度提示肝細(xì)胞癌的存在，包膜的出現(xiàn)概率不僅與腫瘤生長方式有關(guān)，也與腫瘤大小有關(guān)，然而本研究結(jié)果顯示腫瘤包膜狀況與預(yù)后狀態(tài)無明顯關(guān)系。

圖1 3年總生存曲線

表1 原發(fā)性肝癌患者的MRI影像學(xué)特征及與預(yù)后之間的關(guān)系分析

表2 影響原發(fā)性肝癌患者3年生存率MRI影像學(xué)表現(xiàn)多因素分析

通常情況下，肝細(xì)胞癌主要由肝動脈供血，基本上不接受門靜脈供血，這也是造影增強(qiáng)檢出肝臟腫瘤的基礎(chǔ)[14]。據(jù)研究表明腫瘤大小與強(qiáng)化類型之間有相關(guān)性，小肝癌由于腫瘤血管細(xì)小，較少發(fā)生壞死，故多表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化；而大的癌灶，因中心壞死，液化多見，因而強(qiáng)化不均勻[15]。本研究中環(huán)形強(qiáng)化狀態(tài)是影響原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的因素，環(huán)形強(qiáng)化狀態(tài)與惡性腫瘤周圍新生血管密集，中央有壞死和纖維化等。本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部壞死是患者預(yù)后狀態(tài)的預(yù)測因子，惡性腫瘤生長速度快，生物學(xué)行為具有侵襲性，中央常合并壞死，患者死亡率較高。

綜上所述，MRI征象中腫瘤大小、腫塊邊緣、環(huán)形強(qiáng)化、內(nèi)部壞死與原發(fā)性肝癌患者預(yù)后具有相關(guān)性。