1.唐山市人民醫(yī)院磁共振室(河北 唐山 063000)

2.唐山市人民醫(yī)院CT室(河北 唐山 063000)

李丁丁1 鄭 香1 付敬華2史利紅1 張文艷1 鐘洪波1

晚期肺癌患者可存在咳嗽、聲嘶、肺部感染以及咯血等癥狀[1-2]。由于早期癥狀隱匿、不易被發(fā)覺，超過80%肺癌患者在確診即已至中晚期，喪失手術(shù)治療機會[3]。晚期非小細胞型肺癌(NSCLC)臨床以放化療、分子靶向治療及其他綜合治療為主要方案。為準確監(jiān)測NSCLC放化療的治療效果，CT灌注成像(CTP)、磁共振成像(MRI)及磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)等功能影像學(xué)方法逐步成為研究的突破點[4-5]。MRI針對治療后腫塊細胞結(jié)構(gòu)改變、腫塊內(nèi)部存在血管特性以及血流變化進行綜合檢測，能夠?qū)嶓w癌放化療效果予以判斷評估[6]。DWI近幾年常用于NSCLC治療監(jiān)測[6]，其主要原理為通過限制水分子擴散運動方向和運動程度，臨床主要采取表觀擴散系數(shù)(ADC)以反映組織微觀結(jié)構(gòu)，對肺癌療效預(yù)測和評估顯示，其具有較大的應(yīng)用潛能[7-9]。近年來采取DWI用于NSCLC診斷文獻較多，采用DWI和MDCE-MRI評估NSCLC治療效果研究報道較少，本文就動態(tài)增強MRI在晚期非小細胞肺癌同步放化療療效進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年5月至2019年4月我院經(jīng)病理證實為局部晚期NSCLC，準備進行放化療患者104例，年齡32～75歲，平均年齡(53.92±5.92)歲，男66例，女38例，治療前腫瘤平均最大徑(47.20±5.10)mm。

1.2 患者入選標準進行MRI檢查前已獲得病理證實為局部晚期NSCLC，均無法進行手術(shù)；臨床資料較為完整；能耐受標準放化療，并完成標準放化療至少2個療程；本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，檢查告知患者關(guān)于DWI檢查所用造影劑量與將會接受的輻射劑量，患者知曉方案并由本人簽署同意書。

1.3 排除標準存在金屬異物者、幽閉恐懼癥患者等DWI檢查相關(guān)禁忌癥；精神、神志異常不能配合者；嚴重心肝腎等多臟器功能障礙或衰竭；存在藥物過敏史；治療過程中或無法按照時間點進行檢查者。

1.4 設(shè)備和藥劑MR成像設(shè)備采用GE Signa HDx 3.0T MR掃描儀，選用8通道體相控陣線圈(8ch body線圈)，采取GE ADW4.3工作站進行圖形處理；化療藥物采取注射用硫酸長春地辛、順鉑、絲裂霉素。

1.5 胸部MRI掃描技術(shù)[10]平掃以及DWI掃描：患者仰臥位，采取8通道相控陣體表線圈進行MR常規(guī)和DWI檢查。患者處于平靜狀態(tài)，在對呼吸不影響情況下，收緊腹帶使線圈與前胸緊貼，并告知患采取腹式呼吸，避免胸式呼吸，患者檢查前4～6h禁食，除去患者頸、胸部飾物和其余金屬物品，使呼吸偽影降低。掃描自胸廓入口至肺下界。采取T1WI，TR為300～600ms，TE2～20ms；T2WI，TR為2000～8000ms，TE為80～50ms；冠狀位T2WI，TR為2000～8000ms，TE為80～150ms；軸位DWI，TR為2000～8000ms，TE為80～150ms；層厚為6mm，層間距為2mm，矩陣230×256，F(xiàn)OV40×40cm，采集次數(shù)(NEX)等于4，擴散敏感梯度b值取0、800s/mm2。

MDCE-MRI技術(shù)：進行檢查時予以仰臥位，采用3DLAVA技術(shù)，層厚為5mm，層間距為0mm，F(xiàn)OV 40cm×40cm，隨機采集連續(xù)的15個時相，各個時相時間定為19s。高壓注射器經(jīng)肘靜脈流率為3～4 mL/s，注射磁共振造影劑馬根維顯后采取與上述相同的流速注入生理鹽水20mL。

1.6 圖像處理分析G E ADW4.3工作站予以圖像分析和數(shù)據(jù)整合，采取Functool自動生成ADC圖和MDCE圖,判別圖像是否能夠測量及計算，標準為圖像無變形，對數(shù)據(jù)測量偽影不產(chǎn)生影響。

ADC參數(shù)值：參考矢狀位及橫軸位T2WI上病變的位置、形態(tài)，應(yīng)用ADC手動測量工具顯示腫瘤面積最大的區(qū)域畫圈，作為感興趣區(qū)(ROI)；避開肉眼可見的血管、壞死、囊變以及邊緣區(qū)，預(yù)防對真實ADC值影響。重復(fù)進行檢測3次并獲取3次平均值以獲得ADC值。

表1 各治療階段參數(shù)值(±s)

表1 各治療階段參數(shù)值(±s)

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表2 不同分組各階段ADC、EADC參數(shù)值比較(±s)

表2 不同分組各階段ADC、EADC參數(shù)值比較(±s)

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表3 不同分組各階段其他參數(shù)值比較(±s)

表3 不同分組各階段其他參數(shù)值比較(±s)

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圖1-8女,61歲，咳嗽、咳痰2個月，抗炎治療效果差。圖1：T1WI抑脂軸位圖像，圖2：T2WI抑脂軸位圖像；圖3：T2WI抑脂冠狀位圖像，左肺門可見一不規(guī)則團塊狀軟組織信號影，大小約為2.6cm×4.4cm×3.0cm，病灶邊緣不光整，包繞左肺門結(jié)構(gòu)；圖4：DWI，圖5：ADC圖像；左肺門腫塊部分區(qū)域擴散明顯受限，ADC值降低，值為0.58×10-3/s；圖6-7：T1WI增強掃描的冠狀物及軸位，左肺門腫塊不均勻明顯強化，邊緣為著，侵犯左肺上動脈；圖8 為動態(tài)增強時間-信號曲線，左肺門腫塊早期既有明顯強化，強化中晚期持續(xù)強化。圖9 療前呈a型時間信號強度曲線，療后呈b型時間信號強度曲線。

MDCE參數(shù)值檢測：ROI選擇在包含腫瘤的最大面積層面，盡可能預(yù)防可見的血管、壞死、囊變及邊緣部，應(yīng)用自動測量工具在強化較顯著區(qū)域畫圈，對其進行3次重復(fù)檢測以計算平均值。經(jīng)處理后軟件獲得平均強化時間(MET)、負性增強積分(NEI)、最大上升斜率(MSI)、最大下降斜率(MSD)和達峰時間(TTP)偽彩圖。

1.7 治療方法化療方案：第1天應(yīng)用長春地辛3mg/m2、順鉑80mg/m2及絲裂霉素8mg/m2，第8天開始應(yīng)用長春地辛3mg/m2，以4周作為1個療程，共治療2療程；

放療方案：第2天開始胸部放療。2Gy每次，3周內(nèi)共15次后再休息1周，每4周重復(fù)上述治療，總共劑量為60Gy。

1.8 療效評價標準以及隨訪由1名工作經(jīng)歷超20年的放射科醫(yī)師進行療效評估并由1名工作經(jīng)驗超15年的腫瘤科醫(yī)師以進行RECIST1.1標準評估，意見不一致時盡量進行協(xié)商以取得一致意見。

根據(jù)《實體瘤治療療效評價標準—RECIST》[11]，本研究中CR為非靶病灶消失及腫瘤標志物指標均恢復(fù)至正常水平，共有患者18例；PR為腫瘤的最大徑降低率超過30%，共有患者84例；SD為腫瘤最大徑降低率未超過30%，共2例。其中，SD病例較少暫不做考慮，因此僅分成CR組和PR組。

為評估療效、病灶復(fù)發(fā)情況，進行患者隨訪。針對療前、治療后15天、1個月及2個月分別進行4次MRI檢查，104例局部晚期NSCLC予以MR平掃和DWI，其中42例再予以MDCE-MRI掃描。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析予采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以(±s)表示，P＜0.05代表存在統(tǒng)計學(xué)差異。對各治療階段參數(shù)值差異予以配對樣本t檢驗；各治療階段不同分組的參數(shù)值的差異和參數(shù)值變化率差異予以獨立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 各治療階段MR參數(shù)值比較與治療前相比，治療后15天腫瘤最大徑與治療前相比無顯著差異(P＞0.05)，治療后1個月、2個月后腫瘤最大徑較小(P＜0.05)；治療后15天至治療后2個月ADC、EADC、MTE、TTP、NEI值逐漸升高，MSI值逐漸降低升高(P＜0.05)；與治療前相比，治療后15天、1個月MSD較低，治療后2個月MSD較高(P＜0.05)。見表1、圖1～2。

2.2 不同分組各階段MR參數(shù)值比較與PR組相比，CR組各治療階段的ADC值較低(P＜0.05)，兩組EADC無差異(P＞0.05)；與治療前相比，治療后兩組ADC值較高，EADC值較低，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后15天，CR組與PR組的ADC值和EADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 不同分組各階段其他參數(shù)值比較與治療前相比，治療后15天、1個月及2個月兩組MTE、TIP、MSD、NEI增高，MSI降低(P＜0.05)；與PR組相比，各階段CR組MTE、TIP、MSD和NEI較低，MSI較高(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

大部分局部晚期肺癌者喪失了開胸手術(shù)機會，手術(shù)切除可操作性低于30%，但為消滅腫瘤組織我們采取放化療手段。隨著當今新型靶向治療逐步推廣，因此更需要選擇適宜早期預(yù)期以及評估療效的合理檢測方案，便于及時有效的調(diào)整個體化治療方案，預(yù)防由于治療不恰當導(dǎo)致病情延誤，以改善預(yù)后。臨床檢查一般采取的實體瘤療效評價(RECIST1.1)標準，是基于靶病灶在CT上最大徑之和改變的一種形態(tài)學(xué)評估方案。這一方案優(yōu)勢在于簡潔、方便，但是由于疾病對放化療的治療效果反應(yīng)較慢、故評估存在一定滯后性；腫瘤并不呈均勻、規(guī)則擴大或者縮小趨勢，因此無法采取最長徑之和以準確性評估病灶改變。此外，部分病灶治療早期僅存在腫瘤內(nèi)壞死增加，不存在體積改變，RECIST無法區(qū)分殘留腫瘤組織與腫瘤內(nèi)壞死病灶。為盡早預(yù)測放化療的效果，以區(qū)分對放化療是否敏感，對于后期治療方案調(diào)整尤為關(guān)鍵。當前療效評估多局限于PET、PET-CT、DCE-MRI、MRS及MR平掃等，以評判病灶形態(tài)學(xué)變化和腫瘤功能性改變[12]。CT平掃檢查往往無法鑒別腫瘤組織與壞死或者纖維化成分，腫瘤真實體積也會無法體現(xiàn)，會對腫瘤周圍鄰近結(jié)構(gòu)組織造成影響，對肉眼評估腫瘤形態(tài)學(xué)改變也存在誤差[13]。因此，及時準確對晚期NSCLC腫瘤療效進行評判成為當前的研究重點。磁共振技術(shù)不斷發(fā)展，既能清晰顯示形態(tài)學(xué)變化，還能反映生理、病理以及代謝方面的變化，為評價腫瘤療效提供新途徑。DWI和MDCE-MRI在RECIST1.1中涉及較少，但是近期文獻已逐步強調(diào)新技術(shù)對腫瘤患者的檢查潛力[14]。

MRI多期動態(tài)增強掃描是一種借助高壓注射器將磁共振造影劑注入患者體內(nèi)，這一掃描方法不僅提供形態(tài)學(xué)圖像，還能反映腫瘤血管的生成、微血管的密度、毛細血管表面滲透性等腫瘤功能信息。對掃描后圖像處理中動態(tài)增強參數(shù)和曲線定量進行分析，針對不同MRI成像設(shè)備及不同的后處理平臺，MDCE參數(shù)也不相同。本研究采取GE Signa 3.0T MR掃描儀和GE ADW 4.3工作站，其主要參數(shù)包括MET、NEI、MSI、MSD、TTP偽彩圖及TIC曲線。張艷林等[15]通過采取MRI動態(tài)增強掃描對肺癌治療近期療效予以評價，經(jīng)圖像處理后獲得參數(shù)基本與本研究結(jié)果基本一致。此外我們不僅針對近期療效進行評判，還對治療后2個月這一時間點NSCLC予以監(jiān)測，進而準確評判同步放化療結(jié)果。ADC值是能反映組織含水量、水分子分布狀態(tài)及細胞密度的DWI彌散系數(shù)指標之一。組織內(nèi)部各種形式的水分子運動能夠影響ADC值的大小[16]。有研究認為，實體腫瘤病灶內(nèi)部細胞密度增大，細胞外水分子擴散受限會使ADC值降低；壞死區(qū)水分子運動阻力較低，水分子活動相對自由，因此ADC值水平較高[17]。曾有研究表明，晚期腫瘤ADC值水平僅與微血管密度存在微小聯(lián)系，但影響其水平的重要因素為水分子擴散運動。

本研究結(jié)果表明，與治療前相比，治療后1個月、2個月后腫瘤最大徑縮小，治療后15天至2個月后腫瘤最大徑及ADC、EADC、MTE、TTP、NEI值逐漸升高，MSI值逐漸降低升高；與治療前相比，治療后15天、1個月MSD較低，治療后2個月MSD較高。經(jīng)化療治療后，同步檢測腫瘤ADC值呈逐漸降低趨勢，經(jīng)治療后患者病情逐步好轉(zhuǎn)，腫瘤內(nèi)壞死、腫瘤細胞排布變疏以及細胞體積逐步縮小，ADC、EADC、MTE、TTP、NEI值均降低，尤其是ADC值改變對最終療效結(jié)局的反映較為顯著。但治療后2個月MSD較高，這和MSI與微血管密度呈正比、缺氧降低了放化療敏感性及腫塊血管分布具有密切聯(lián)系。本研究結(jié)果表明，與PR組治療前、治療后15天、治療后1個月以及治療后2個月的ADC值分別為(0.98±0.12)×10-3/s、(1.58±0.19)×10-3/s、(1.68±0.22)×10-3/s、(1.78±0.30)×10-3/s相比，CR組治療前、治療后15日、治療后1個月以及治療后2個月的ADC值分別為(0.76±0.08)×1 0-3/s、(1.7 0±0.1 9)×1 0-3/s、(1.7 4±0.2 3)×1 0-3/s、(1.82±0.27)×10-3/s較低，兩組EADC無差異。此外CR組與PR組的MSI、NEI值均在差異，CR組ADC、MSI及NEI值均較低，而不同治療階段的患者治療效果不同，ADC值和EADC值也隨之改變，這與腫瘤對放化療反應(yīng)敏感性不同導(dǎo)致腫瘤細胞凋亡及壞死程度不同存在密切聯(lián)系。

綜上，定量動態(tài)增強MRI對評價及預(yù)測局部晚期NSCLC同步放化療療效具有顯著的臨床價值。