南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

(河南 南陽(yáng) 473000)

張雪芳 邢英瀛 程 曼 潘 燕 張小林

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(IA)是指發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，發(fā)生率可高達(dá)10%[1]，若其破裂，可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，使得多數(shù)患者殘疾或死亡，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。根據(jù)IA是否破裂可將其分為顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(UIA)，其中UIA總體破裂可能性不足2%，若盲目采取預(yù)防性手術(shù)，易增加患者死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，需對(duì)UIA破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，提高其診療效果。隨著高場(chǎng)強(qiáng)MRI掃描技術(shù)的不斷提升，高分辨磁共振(HR-MRI)在心腦血管疾病中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。本次研究探討HR-MRI對(duì)UIA發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2018年12月我院收治的58例IA患者為研究對(duì)象，收集其臨床資料，所有患者診斷均符合2010版《中國(guó)腦血管病防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)DSA檢查確診為IA。58例患者中男35例，女23例，年齡31～78歲，平均(55.37±12.49)歲。DSA檢查顯示，58例患者共65個(gè)動(dòng)脈瘤，根據(jù)動(dòng)脈瘤是否破裂分為破裂IA組(n=6)和UIA組(n=59)，以及根據(jù)HR-MRI管壁成像情況分為瘤壁強(qiáng)化組(n=26)和瘤壁未強(qiáng)化組(n=39)。

1.2 方法HR-MRI檢查：儀器為美國(guó)GE 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道頭部線圈，患者取仰臥位，先以時(shí)間飛躍法(T O F)定位掃描，掃描參數(shù)：TR/TE29ms/3.4～9.6ms，層厚1.2mm，F(xiàn)OV24mm×12.6mm，矩陣384×192。多序列橫斷位、矢狀位掃描動(dòng)脈瘤部位，自旋回波序列T2WI：TR/TE2884ms/51ms，層厚/層間距1.5 m m/0.3 m m，F(xiàn)OV100mm×100mm，矩陣320×256，NEX=6；反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列STIR：TR/TE 3700ms/51ms，層厚/層間距1.5 m m/0.3 m m，F(xiàn)OV100mm×100mm，矩陣288×192，NEX=4；自旋回波序列T1WI：TR/TE581ms/20ms，層厚/層間距1.5 m m/0.3 m m，F(xiàn)OV100mm×100mm，矩陣320×256，NEX=4。靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA進(jìn)行增強(qiáng)自旋回波序列T1WI+C掃描，掃描參數(shù)與T1WI相同。

1.3 圖像分析及指標(biāo)觀察圖像采集結(jié)束后，由GE ADW 4.4后處理工作站Function6.3.1e軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理，所有圖像均由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察動(dòng)脈瘤分布位置、瘤體長(zhǎng)度、是否為寬頸動(dòng)脈瘤、有無(wú)子囊、體頸比(AR)、瘤體體率(SR)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料為n(%)，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 破裂IA組與UIA組強(qiáng)化率比較破裂IA組動(dòng)脈瘤強(qiáng)化率顯著高于UIA組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 破裂IA組與UIA組形態(tài)學(xué)特征比較破裂IA組各形態(tài)學(xué)特征與UIA組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 瘤壁強(qiáng)化組和瘤壁未強(qiáng)化組病變特征比較瘤壁強(qiáng)化組動(dòng)脈瘤分布位置、瘤體長(zhǎng)度、寬頸動(dòng)脈瘤、AR與瘤壁未強(qiáng)化組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，子囊、SR與瘤壁未強(qiáng)化組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 破裂IA組與UIA組強(qiáng)化率比較

表2 破裂IA組與UIA組形態(tài)學(xué)特征比較

表3 瘤壁強(qiáng)化組和瘤壁未強(qiáng)化組形態(tài)學(xué)特征比較

3 討 論

IA是致殘率和死亡率最高的腦血管病之一，調(diào)查顯示，對(duì)于IA破裂患者，殘疾率和死亡率約為60%～80%[4]。但在全體IA患者中，動(dòng)脈瘤破裂比率極小，大部分UIA患者無(wú)需進(jìn)行手術(shù)。研究顯示，對(duì)危險(xiǎn)性不高的UIA患者進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比動(dòng)脈瘤自然破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著較高，且盲目手術(shù)會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源[5-6]。因此，對(duì)高危UIA患者予以篩查，再給予有效治療，是防治動(dòng)脈瘤破裂的重要基礎(chǔ)，可減少動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生，降低患者死亡率和殘疾率。如何評(píng)估UIA發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性，是患者治療方案決策的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)前對(duì)于其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)主要依據(jù)UIA流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括UIA大小、家族遺傳等，但受到納入病例的選擇偏倚影響，結(jié)果多存在爭(zhēng)議。有研究指出，對(duì)于缺血性腦卒中UIA患者，前循環(huán)＜7mm的UIA發(fā)生破裂的比率在0.5%以下[7]。但我國(guó)臨床實(shí)踐中發(fā)生破裂的小型和微型UIA比例并不低，甚至高于中大型動(dòng)脈瘤，且不同個(gè)體差異較大，故而種族和個(gè)體差異限制了流行病學(xué)對(duì)UIA破裂危險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性。

研究表明，血流動(dòng)力學(xué)對(duì)血管壁的影響、血管壁本身結(jié)構(gòu)強(qiáng)度是決定UIA是否發(fā)生破裂的重要原因，前者是誘發(fā)UIA破裂的關(guān)鍵，而后者對(duì)UIA具有保護(hù)作用[8-9]。國(guó)外學(xué)者對(duì)IA瘤壁形態(tài)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)薄壁及去細(xì)胞化IA破裂可能性為100%[10]。這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤壁病理改變會(huì)引起血管滲透性改變，加之血流動(dòng)力學(xué)對(duì)血管壁的作用力增強(qiáng)，當(dāng)其超過(guò)一定水平時(shí)，動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血。HR-MRI掃描快速準(zhǔn)確，無(wú)電離輻射損害，可通過(guò)TOF“亮血”及“黑血”技術(shù)對(duì)病變血管進(jìn)行定位，能減少流動(dòng)造成的偽影，準(zhǔn)確顯示管壁、管腔及血液情況，在腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄鑒別診斷、斑塊成分檢測(cè)等方面均有較高應(yīng)用價(jià)值[11-12]，但其在IA中的應(yīng)用并不多見(jiàn)。作為當(dāng)前唯一可在體行顱內(nèi)血管管壁成像的影像學(xué)方法，本次研究分析HRMRI管壁成像檢測(cè)動(dòng)脈瘤瘤壁強(qiáng)化和UIA破裂風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，結(jié)果顯示，破裂IA組動(dòng)脈瘤強(qiáng)化率顯著高于UIA組(P＜0.05)。而管壁強(qiáng)化機(jī)制可能與炎癥有關(guān)，資料顯示，炎癥反應(yīng)在IA發(fā)生及生長(zhǎng)中具有重要作用，是IA形成的重要病理基礎(chǔ)，研究顯示，炎癥反應(yīng)較強(qiáng)的動(dòng)脈瘤壁強(qiáng)化明顯，瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。分析可能影響強(qiáng)化的因素，顯示瘤壁強(qiáng)化組動(dòng)脈瘤分布位置、瘤體長(zhǎng)度、寬頸動(dòng)脈瘤、AR與瘤壁未強(qiáng)化組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，子囊、SR與瘤壁未強(qiáng)化組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。分析原因，子囊形成會(huì)使管壁切應(yīng)力下降，而管壁切應(yīng)力下降后無(wú)法有效阻止子囊生長(zhǎng)，導(dǎo)致子囊越來(lái)越大，SR也越來(lái)越高，最終造成動(dòng)脈瘤破裂。

綜上，HR-MRI成像結(jié)果顯示UIA破裂風(fēng)險(xiǎn)與瘤壁強(qiáng)化有關(guān)，子囊和SR是影響瘤壁強(qiáng)化的主要因素。