十堰市婦幼保健院超聲科

(湖北 十堰 442000)

陶 云 李 珊

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)畸形約占胎兒畸形的22.0%[1]。大腦皮層處在端腦的背側(cè)，其在神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)化中最晚、功能最復(fù)雜，在大腦皮層發(fā)育期間受有害因素影響均可引起大腦皮層發(fā)育畸形，目前臨床對(duì)于該病的產(chǎn)前診斷經(jīng)驗(yàn)仍不足，多數(shù)患兒于出生后或成年后才有明顯的臨床癥狀而被檢出，因此提高該病的產(chǎn)前檢出率，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育、提供合適產(chǎn)前咨詢有重要臨床意義[2]。超聲診斷為目前胎兒影像學(xué)診斷首選方法，但在臨床工作中僅開展超聲檢查對(duì)鑒別CNS有明顯的局限性[3]。MRI有良好組織分辨率與空間分辨率，能多方位成像[4]，較好顯示胎兒CNS解剖結(jié)構(gòu)，但其條件尚未成熟。本文主要分析超聲聯(lián)合MRI對(duì)胎兒CNS畸形診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基線資料回顧性分析2016年6月至2019年2月十堰市婦幼保健院懷疑胎兒CNS畸形的80例孕婦臨床資料，孕婦年齡27～38歲，平均(32.46±3.37)歲；孕周26～40周，平均(33.15±3.46)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲篩查懷疑為胎兒CNS畸形；單胎妊娠，且能配合完成各項(xiàng)檢查；孕婦既往史體健。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠高血壓或其他疾病者；無法配合完成本次研究者；合并焦慮抑郁心理障礙、吸煙與酒精成癮者；有放射性接觸史。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查方法：采用美國(guó)GE-E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，孕婦取仰臥位，經(jīng)腹部橫切面進(jìn)行掃查，并于常規(guī)檢查基礎(chǔ)上對(duì)胎兒的顱腦側(cè)腦室、丘腦和小腦切面進(jìn)行重點(diǎn)觀察，按常規(guī)順序(胎頭、脊柱、胸腹部、四肢、胎盤、羊水)進(jìn)行觀察，必要時(shí)予以三維超聲與陰道超聲檢查，探頭頻率在5～10MHz，將胎兒的顱內(nèi)雙頂徑、頭圍、側(cè)腦室、第三腦室、透明隔腔結(jié)構(gòu)作為重點(diǎn)觀察部分。

1.2.2 MRI檢查方法：超聲檢查后48h內(nèi)，以GE3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，采用8通道相控陣表面線圈，仰臥位，囑孕婦保持平靜維持均勻呼吸，足先進(jìn)，定位后將胎頭作為中心，予以冠狀位T2WI、矢狀位T2WI與軸位T2WI掃描。掃描參數(shù)：TR=2500ms，TE=90～120ms，層厚=3～5mm，層數(shù)=18～25層，矩陣=256×224，翻轉(zhuǎn)角=6 0°，后實(shí)施冠狀位T1WI、矢狀位T1WI、軸位T1WI掃描，掃描參數(shù)：TR=125ms，TE=1.5ms，層厚=3～5mm，矩陣=320×224，翻轉(zhuǎn)角=60°，對(duì)整個(gè)子宮進(jìn)行掃描，掃描時(shí)采用鎮(zhèn)靜劑。掃描結(jié)果由2名高職稱相關(guān)專業(yè)醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行分析并確認(rèn)。

1.2.3 出生后檢查：對(duì)出生后的胎兒予以顱腦影像學(xué)診斷，對(duì)引產(chǎn)的胎兒實(shí)施尸體解剖或行MRI檢查，以出生后檢查結(jié)果為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證產(chǎn)前診斷的結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩種掃描方式下的圖像質(zhì)量，每個(gè)項(xiàng)目均記1～3分；(2)以胎兒出生后結(jié)果或胎兒尸檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI、超聲單獨(dú)檢查與聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用%形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，診斷效能采用Kappa一致性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量比較超聲的血流及脈絡(luò)叢室管膜顯示圖像質(zhì)量評(píng)分明顯高于MRI，超聲的視野、分辨率、對(duì)組織特異性及腦溝、裂、回顯示圖像質(zhì)量評(píng)分低于MRI，差異有顯著性(P＜0.05)，兩者在定位方面的圖像質(zhì)量評(píng)分比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表1。

2.2 胎兒出生后結(jié)果或胎兒尸檢結(jié)果胎兒出生后結(jié)果或胎兒尸檢結(jié)果證實(shí)5 6例(70.00%)為CNS畸形，其中Dandy-Walker 16例(28.57%)，腦室擴(kuò)大14例(25.00%)，胼胝體發(fā)育不全8例(14.29%)，顱內(nèi)出血6例(10.71%)，腦發(fā)育不良5例(8.93%)，透明隔間隙變異3例(5.36%)，顱內(nèi)囊腫2例(3.57%)，小頭畸形2例(3.57%)；24例無CNS畸形(30.00%)。

2.3 診斷價(jià)值比較超聲檢查：CNS畸形46例，無畸形34例；MRI檢查：CNS畸形58例，無畸形22例；聯(lián)合檢查：CNS畸形57例，無畸形23例。超聲聯(lián)合MRI檢查診斷胎兒CNS畸形的靈敏度、準(zhǔn)確度高于單純超聲(χ2=9.817、9.191，P＜0.05)，聯(lián)合檢查準(zhǔn)確度也高于MRI檢查(χ2=4.254，P＜0.05)，超聲檢查、MRI檢查的靈敏度、準(zhǔn)確度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2-3。

表1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量比較(±s,分)

表1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量比較(±s,分)

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表2 檢查結(jié)果

表3 診斷價(jià)值分析(%)

圖1-4 孕婦27歲，32周時(shí)診斷為妊娠胎兒腦內(nèi)中線脂肪瘤伴胼胝體發(fā)育不良；圖1-2 顯示超聲提示胎兒的腦中線處呈偏強(qiáng)回聲，內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的血流信號(hào)；圖3-4 分別為胎兒的MRI矢狀位、冠狀位圖，可發(fā)現(xiàn)胼胝體位、壓部缺如，側(cè)腦室呈現(xiàn)“淚滴狀”擴(kuò)張狀態(tài)。

2.4 典型病例見圖1-4。

3 討 論

超聲檢查采用多平面掃描方法，分為經(jīng)陰道與經(jīng)腹部?jī)煞N掃查途徑，經(jīng)陰道超聲掃查探頭較腹部超聲探頭頻率高，且空間分辨能力強(qiáng)，可清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，有研究發(fā)現(xiàn)胎兒顱內(nèi)超聲軟標(biāo)志陽(yáng)性與CNS異常有明顯相關(guān) 性[5]。但通常超聲檢查需基于胎兒體位調(diào)整檢查方法以獲得滿意切面[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)超聲醫(yī)師技能水平對(duì)早孕期無腦畸形診斷有一定影響，存在局限性[7]。MRI檢查則有較高空間、組織分辨率，掃描視野廣，可多方位成像，有研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷胎兒CNS畸形正確率達(dá)92.76%，明顯高于超聲診斷81.99%[8]，因此有望將超聲與MRI聯(lián)合用于胎兒CNS畸形的篩查。

本研究結(jié)果表明，超聲能較好顯示CNS畸形胎兒的血流、脈絡(luò)叢室管膜，而其視野、分辨率及對(duì)組織特異性與腦溝、裂、回顯示不及MRI檢查，這與陶斯翠等[9]的研究結(jié)果基本相似，表明超聲與MRI檢查在診斷胎兒CNS畸形方面各有優(yōu)劣勢(shì)，超聲可利用探頭聲束穿過頭顱縫隙，顯示血流、脈絡(luò)叢室管膜，對(duì)胎兒無創(chuàng)傷性、無致畸性或疊加效應(yīng)[10]，而MRI的分辨率較高，視野廣，準(zhǔn)確反映組織特異性，顯示腦溝、裂、回，但MRI無法進(jìn)行動(dòng)態(tài)成像，血流顯示效果不佳，因而有望將MRI作為超聲輔助性診斷手段[11]。

本研究中，超聲聯(lián)合MRI檢查診斷胎兒CNS畸形的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.29%，70.83%，83.75%，其中聯(lián)合檢查的靈敏度、準(zhǔn)確度高于單純超聲檢查，聯(lián)合檢查準(zhǔn)確度也高于單純MRI檢查，這與王續(xù)華[12]報(bào)道的結(jié)果相似，證實(shí)超聲聯(lián)合MRI檢查有助于提高對(duì)胎兒CNS畸形的診斷價(jià)值。超聲經(jīng)多平面掃描方式獲得胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)圖像，但超聲有軟組織分辨率低、成像視野小、圖像質(zhì)量可受胎兒顱骨與羊水量影響等局限，靈敏度及特異度不高。MRI的高組織與空間分辨率使其能清晰顯示胎兒腦灰白質(zhì)、腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔等解剖結(jié)構(gòu)[13]。Tejaswini等[14]也發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張、后顱窩池及灰質(zhì)異位畸形與腦裂畸形診斷更有價(jià)值。但MRI的不足之處為胎兒MRI常為平掃、對(duì)血流顯示不佳，同時(shí)檢查價(jià)格昂貴，不適宜作為產(chǎn)前診斷的首選方式，在基層醫(yī)院普及困難。因此對(duì)于無法確診病例，先行超聲掃描后建議予以輔助性MRI檢查，有助于提高胎兒CNS畸形檢出效果。

綜上所述，超聲與MRI對(duì)胎兒CNS畸形均有一定評(píng)估價(jià)值，兩者各有優(yōu)劣勢(shì)，將超聲與MRI聯(lián)合有助于提高診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，值得在臨床推廣應(yīng)用。