馬嵐

“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康?！绷?xí)近平總書(shū)記這一重要論述，贏得全社會(huì)強(qiáng)烈共鳴。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生健康工作的基礎(chǔ)。2013年起，我省全面推進(jìn)“雙下沉、兩提升”;2017年，啟動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（簡(jiǎn)稱縣域醫(yī)共體）建設(shè)，在每個(gè)設(shè)區(qū)市各選擇1個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展改革試點(diǎn);2018年9月，部署全面推進(jìn)這項(xiàng)改革。

從“強(qiáng)縣級(jí)”到“強(qiáng)縣域”，浙江的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)進(jìn)行了7年探索，醫(yī)共體建設(shè)“起步于安徽、推廣于山西，成熟于浙江”，健康浙江的嶄新圖景正在一步步繪就。

2020年9月23日，省十三屆人大常委會(huì)第二十四次會(huì)議聽(tīng)取和審議了省人民政府成岳沖副省長(zhǎng)《關(guān)于全省縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)情況的報(bào)告》。報(bào)告顯示，我省醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)展順利、成效明顯，為深化縣域綜合醫(yī)改、構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系探索出了一條新路子。

改革有序推進(jìn)、不斷深化

“全省70個(gè)縣（市、區(qū)）的208家縣級(jí)醫(yī)院、1063家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合為161家醫(yī)共體。”

“醫(yī)共體建設(shè)啟動(dòng)以來(lái)，全省縣域就診率逐年提高，2019年達(dá)88.3%（2018年86.3%，2017年85.8%）?！?/p>

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)夜間門(mén)急診的達(dá)97.6%，開(kāi)展門(mén)診手術(shù)的達(dá)95.7%，能提供住院服務(wù)的達(dá)54.1%?！?/p>

…………

報(bào)告展示了這樣幾組傲人的數(shù)據(jù)。而這僅是我省推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)取得可喜成績(jī)的冰山一角。

強(qiáng)化服務(wù)體系整合，優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。一是整合機(jī)構(gòu)。各醫(yī)共體完成法人證書(shū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證變更，促使縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融為一體，同時(shí)明確各自功能定位，確保權(quán)責(zé)利相一致。在此基礎(chǔ)上，著力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。二是統(tǒng)籌資源。各醫(yī)共體成立了“五大管理中心”，實(shí)行內(nèi)部扁平化管理和垂直化運(yùn)行，統(tǒng)一人員使用、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、物資采購(gòu)、信息化建設(shè)、財(cái)務(wù)管理和績(jī)效考評(píng)。推動(dòng)基層檢查、上級(jí)診斷和區(qū)域互認(rèn)。三是精準(zhǔn)下沉。按照補(bǔ)短板、?；?、強(qiáng)特色的思路，完善“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制，分類分層推動(dòng)城市大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉。

強(qiáng)化管理體制改革，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生治理水平。一是規(guī)范機(jī)構(gòu)管理。各縣（市、區(qū)）建立醫(yī)共體管委會(huì)，強(qiáng)化政府辦醫(yī)職能，將經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)交給醫(yī)共體，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)共體黨建工作。二是統(tǒng)籌人員使用。統(tǒng)一崗位設(shè)置、統(tǒng)一公開(kāi)招聘、統(tǒng)一崗位競(jìng)聘、統(tǒng)一模塊化培訓(xùn)。重新核定縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員編制，由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用，積極推進(jìn)醫(yī)共體薪酬制度改革。三是統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理。構(gòu)建統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)的醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理體制，完善“一本賬”財(cái)務(wù)報(bào)告體系，健全醫(yī)共體成本績(jī)效管理辦法，加快推進(jìn)基層補(bǔ)償機(jī)制改革。

強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，增強(qiáng)縣域綜合醫(yī)改集成度。一是改革醫(yī)保支付方式。將醫(yī)共體整體納入醫(yī)保協(xié)議管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“看病賺錢(qián)”向“防病省錢(qián)”轉(zhuǎn)變，實(shí)施差異化的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。二是完善財(cái)政投入體制。省財(cái)政將醫(yī)共體建設(shè)納入集中財(cái)力辦大事財(cái)政政策體系，引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快融合提升。三是強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障。各地以醫(yī)共體為單位，制定統(tǒng)一的用藥目錄，核銷(xiāo)成員單位的藥品耗材采購(gòu)賬戶，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算。

強(qiáng)化數(shù)字轉(zhuǎn)型應(yīng)用，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率。一是強(qiáng)化信息化運(yùn)營(yíng)管理。加快貫通醫(yī)共體內(nèi)人、財(cái)、物的統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)建設(shè)。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)中心、衛(wèi)生健康專網(wǎng)、健康醫(yī)?？ê突ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療健康門(mén)戶建設(shè)。二是發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)。各醫(yī)共體深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革，充分發(fā)揮技術(shù)輻射帶動(dòng)作用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。三是推進(jìn)醫(yī)療健康數(shù)字化監(jiān)管。建立實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、綜合的監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)和監(jiān)管機(jī)制。積極開(kāi)發(fā)應(yīng)用基于（疾?。┰\斷相關(guān)分類的醫(yī)共體績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病種結(jié)構(gòu)、藥品耗材使用和醫(yī)療費(fèi)用的常態(tài)化監(jiān)管和動(dòng)態(tài)分析。

強(qiáng)化醫(yī)防深度融合，全面落實(shí)大衛(wèi)生、大健康理念。一是構(gòu)建“兩員一中心一團(tuán)隊(duì)”工作體系。各縣（市、區(qū)）從縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作的專業(yè)指導(dǎo)。二是提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。做實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)共體成員單位要開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療、老年護(hù)理和安寧療護(hù)等全方位全周期健康管理。三是織牢織密疫情防控基層網(wǎng)底。推動(dòng)醫(yī)共體全面融入縣域疫情聯(lián)防聯(lián)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作和疫情防控的統(tǒng)一謀劃、統(tǒng)籌管理，在縣域和基層對(duì)確診病人實(shí)施“閉環(huán)管理”。

強(qiáng)化服務(wù)能力提升，當(dāng)好基層群眾的健康守門(mén)人。一是夯實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基層基礎(chǔ)。引導(dǎo)醫(yī)共體加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救、慢性病等群眾急需學(xué)科建設(shè)，鼓勵(lì)提供適宜住院服務(wù)和手術(shù)，讓群眾在家門(mén)口“看得好病”。二是做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。構(gòu)建以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為技術(shù)支撐的慢病分級(jí)診療服務(wù)體系。此外大力提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。

縣域醫(yī)共體建設(shè)“短板”不少

在肯定成效的同時(shí)，也必須看到醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)中還存在不平衡、不充分問(wèn)題，一些地方在政策落實(shí)上還不夠全面、準(zhǔn)確和系統(tǒng)。

外部管理問(wèn)題。一些地方“放管服”改革還不夠徹底，權(quán)力下放不夠充分，監(jiān)管機(jī)制不夠健全，政府與醫(yī)共體之間的關(guān)系尚未完全理順，政府行政監(jiān)管和機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)自主管理的職能邊界不夠清晰，影響了改革措施的落實(shí)和醫(yī)共體的運(yùn)行效率。

內(nèi)部融合問(wèn)題。一些醫(yī)共體“形整實(shí)不整”，“管理中心”“共享中心”還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性運(yùn)行起來(lái)，牽頭醫(yī)院與成員單位只有“物理整合”沒(méi)有“化學(xué)融合”。如何既能夠體現(xiàn)醫(yī)共體唯一法定代表人的管理優(yōu)勢(shì)，又能夠充分調(diào)動(dòng)各成員單位的工作積極性，還需在實(shí)踐中進(jìn)一步探索。

上下聯(lián)動(dòng)問(wèn)題。一些牽頭醫(yī)院綜合實(shí)力偏弱，帶動(dòng)能力不強(qiáng)，有的甚至加劇了患者和人才外流，沖擊了基層醫(yī)療秩序。同時(shí)一些省級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展模式仍然停留在規(guī)模擴(kuò)張層面，熱衷于做規(guī)模、增收入，未能與醫(yī)共體建設(shè)形成“同頻共振”聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。

部門(mén)協(xié)同問(wèn)題。在推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)中，我省相關(guān)部門(mén)總體配合較好。從薄弱環(huán)節(jié)看，相關(guān)部門(mén)重點(diǎn)要在降低藥品耗材虛高價(jià)格、合理規(guī)范診療行為、優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)一步深化合作，著力推動(dòng)衛(wèi)生健康工作從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

打造高質(zhì)量高水平縣域醫(yī)共體

縣域醫(yī)共體建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，前期已經(jīng)走過(guò)了試點(diǎn)探索、全面推開(kāi)的階段，目前正進(jìn)入克難攻堅(jiān)的深化階段。圍繞“重要窗口”建設(shè)新目標(biāo)新定位，結(jié)合編制“十四五”衛(wèi)生健康事業(yè)規(guī)劃，如何深入推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，加快醫(yī)共體精細(xì)化、規(guī)范化建設(shè)，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，省政府為全省人民描繪了一幅清晰的“路線圖”。

著力在深化共識(shí)上持續(xù)發(fā)力。報(bào)告認(rèn)為，要從發(fā)展全局、改革大局出發(fā)進(jìn)一步凝聚共識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)地方政府辦醫(yī)責(zé)任，全面提升改革效能。要瞄準(zhǔn)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，力爭(zhēng)在基礎(chǔ)性、關(guān)聯(lián)性、標(biāo)志性改革上取得新突破，最大限度地實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療資源共建共享、管理同標(biāo)同質(zhì)和服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效，加快實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展。

著力在增強(qiáng)協(xié)同上持續(xù)發(fā)力。要強(qiáng)化市縣之間、部門(mén)之間和醫(yī)共體之間協(xié)同，形成合力。市級(jí)層面要加強(qiáng)對(duì)縣（市、區(qū)）的政策供給和統(tǒng)籌指導(dǎo);省、市、縣各級(jí)相關(guān)部門(mén)之間要健全完善良好的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)政策協(xié)同;各縣（市、區(qū)）要發(fā)揮好醫(yī)共體管委會(huì)的作用，做好統(tǒng)籌規(guī)劃，合理分配資源，切實(shí)形成不同醫(yī)共體之間充分發(fā)展、資源互補(bǔ)、有序競(jìng)爭(zhēng)的工作局面。

著力在改革聯(lián)動(dòng)上持續(xù)發(fā)力。要深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，利用好醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的政策紅利，建立明確有效的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。強(qiáng)化能力保障，進(jìn)一步引導(dǎo)城市醫(yī)療資源精準(zhǔn)下沉，做細(xì)做實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)模塊化培訓(xùn)，完善“兩員一中心一團(tuán)隊(duì)”的公共衛(wèi)生工作機(jī)制，推動(dòng)重心下移、關(guān)口前移，推進(jìn)醫(yī)防融合、防治結(jié)合。強(qiáng)化信息化保障，加快推進(jìn)縣域醫(yī)療健康信息化建設(shè)，用好用活醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，切實(shí)提高服務(wù)能力和工作效率。

著力在提升內(nèi)涵上持續(xù)發(fā)力。規(guī)范外部管理，進(jìn)一步明確醫(yī)共體管委會(huì)、行業(yè)主管部門(mén)和醫(yī)共體的權(quán)責(zé)界限。提升內(nèi)部治理，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)共體黨的領(lǐng)導(dǎo)，加快推動(dòng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理、人事薪酬、績(jī)效考核制度。建立健全內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)、管理制度和議事規(guī)則;盡快按照按需設(shè)崗、按崗聘用、競(jìng)聘上崗、人崗相適的原則，實(shí)現(xiàn)人員使用“一盤(pán)棋”，并全面深化薪酬制度改革，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。強(qiáng)化醫(yī)共體內(nèi)部績(jī)效考核，切實(shí)提升管理水平。再次，激活市場(chǎng)運(yùn)行。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照自愿原則參加醫(yī)共體，或與醫(yī)共體開(kāi)展多種形式合作協(xié)作，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)共體的內(nèi)生動(dòng)力，有效增加衛(wèi)生健康服務(wù)供給。

著力在改革實(shí)效上持續(xù)發(fā)力。加強(qiáng)制度監(jiān)管，完善內(nèi)部監(jiān)管，鼓勵(lì)群眾參與等都是加快醫(yī)共體精細(xì)化、規(guī)范化建設(shè)必不可少的要素。

攝影? ?蔡榮章? ?屠軼欽