徐海燕 黃幼麥

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院東海血透室，福建省福州市 362000

血液透析是目前臨床上治療終末期腎臟病的主要方法，它的主要作用是通過清除代謝廢物、維持電解質(zhì)的平衡，從而達到維持患者生存的目的[1]。護理人員的參與可直接影響透析的效果，如何加強血液透析患者的護理質(zhì)量和效果已成為目前臨床上重點關注的問題。分組管理干預模式是指根據(jù)血液透析質(zhì)量管理和臨床需求，將相關的護理人員分為不同的小組，每組負責不同的范圍并建立相應的質(zhì)量評價指標[2]。本文探討了分組管理干預模式在血液透析患者中的應用效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年3月—2019年3月我院行血液透析治療的患者50例，隨機分為對照組和實驗組，各25例。其中對照組男14例，女11例；年齡46～55歲，平均年齡(50.13±4.11)歲；透析時間1～3年，平均時間(1.76±0.82)年；血管通路類型自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)15例，中心靜脈導管(CVC)10例；腎小球腎炎10例， 間質(zhì)性腎炎7例， 梗阻性腎炎4例， 高血壓性腎病4例。實驗組男13例，女12例；年齡46～55歲，平均年齡(50.21±4.35)歲；透析時間1～3年，平均時間(1.68±0.90)年，血管通路類型AVF 16例，CVC 9例；腎小球腎炎12例， 間質(zhì)性腎炎8例， 梗阻性腎炎3例， 高血壓性腎病2例。診斷標準：參照《臨床診療指南—腎臟病學分冊》中關于終末期腎臟病的診斷標準。納入標準：半年內(nèi)未進行手術治療者；患者及家屬對本研究均知情同意等。排除標準：合并惡性腫瘤者；有腎移植、甲狀腺切除史者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)干預，主要包括健康宣教，患者的飲食、用藥及癥狀管理等。實驗組則在對照組的基礎上給予分組管理干預模式，做法如下：成立專業(yè)的護理團隊，并進行分組，主要包括感染組、血管通路組、營養(yǎng)組、不良事件組、血壓和工程組。(1)感染組：負責合并乙肝、丙肝等患者的透析和護理，將不同感染患者進行劃分，預防交叉感染，并控制此類患者二次感染，同時指導護理人員手衛(wèi)生等相關工作。(2)血管通路組：統(tǒng)計患者的血管通路類型并進行劃分，統(tǒng)計季度內(nèi)血管通路并發(fā)癥的發(fā)生情況，如感染、狹窄、裂管等，并根據(jù)出現(xiàn)的并發(fā)癥制定相應的護理措施。(3)營養(yǎng)組：主要負責患者的透析充分性，統(tǒng)計患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素下降率(URR)的達標率，密切監(jiān)測患者透析前后的血紅蛋白、電解質(zhì)等指標，并指導患者每天攝入定量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和熱量，多食用新鮮水果和蔬菜，補充適量維生素和微量元素。(4)不良事件組：統(tǒng)計患者不良事件的發(fā)生情況并進行分析，同時制定相應的干預方法。(5)血壓和工程組：血壓組負責統(tǒng)計患者的體重以及血壓達標率，工程組則負責血液透析機器的保養(yǎng)，以及透析用水質(zhì)量的檢測等。分組管理團隊需每月對患者的基本情況、血管通路、透析充分性進行統(tǒng)計和分析，并制定相應的治療措施，同時對患者的營養(yǎng)情況、是否感染和不良事件等密切監(jiān)測，并提出改進措施，于每季度需進行分組匯報。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組再循環(huán)發(fā)生率以及Kt/V、URR，再循環(huán)發(fā)生情況使用尿素模式法進行檢測。(2)比較兩組干預前后甲狀旁腺激素(iPTH)、β微球蛋白(β2-MG)的變化，使用化學免疫發(fā)光法檢測iPTH，酶聯(lián)免疫吸附法檢測β2-MG。(3)比較兩組血管通路并發(fā)癥發(fā)生情況，包括裂管、血栓、狹窄、感染。

2 結果

2.1 兩組再循環(huán)發(fā)生情況以及Kt/V、URR比較 與對照組相比，實驗組發(fā)生再循環(huán)率較低，URR及Kt/V均較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組再循環(huán)發(fā)生情況以及Kt/V、URR比較

2.2 兩組干預前后iPTH、β2-MG的變化比較 與干預前相比，干預后兩組iPTH、β2-MG水平均降低，實驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后iPTH、β2-MG的變化比較

2.3 兩組血管通路并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組血管通路總并發(fā)癥的發(fā)生率為16.00%，低于對照組的44.00%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管通路并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血液透析是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的透析液進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡的過程[3]。研究[4]顯示，血液透析的質(zhì)量與透析和血液通道方式的選擇、透析的護理關系密切。其中護士的專業(yè)知識掌握程度可直接影響血液透析的效果和安全性。常規(guī)的護理干預只包括管理患者的飲食、用藥等，并未取得理想的效果。分組管理干預是指以護士為主導多學科參與，依據(jù)透析質(zhì)量管理的要求，將相關護理人員分為不同的質(zhì)量管理小組，每組負責不同的項目并建立不同的質(zhì)量評價指標，針對一項護理措施實施專業(yè)的護理干預，將護理工作更加細致化以及精細化，鼓勵醫(yī)護人員及工程師共同參與，為透析患者提供高質(zhì)量、高標準的透析治療及護理，最終達到提高患者生活質(zhì)量的目的。

臨床研究[5]表明，腎衰竭患者多合并嚴重的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象，從而大大增加了心血管不良事件的發(fā)生風險，血液透析因無法治療鈣磷代謝紊亂，同時iPTH、β2-MG也不能被清除，隨著時間的推移，患者極易產(chǎn)生心肌纖維化、血管重構等不良事件，嚴重者甚至導致死亡。本文結果顯示，與干預前相比，干預后兩組iPTH、β2-MG水平顯著降低，提示分組管理干預模式可以有效改善血液透析患者的鈣磷代謝紊亂，與棋梅[6]的研究結果一致，其可能機制在于營養(yǎng)組根據(jù)患者的鈣磷水平予以飲食指導，從而降低患者高磷血癥的發(fā)生風險；再循環(huán)可使透析效率明顯降低，而通過檢測再循環(huán)發(fā)生情況也可表明內(nèi)瘺穿刺是否正確，并預測并發(fā)癥的發(fā)生情況，本文結果顯示，與對照組相比，實驗組發(fā)生再循環(huán)率較低，URR及Kt/V均較高，提示分組管理模式可有效分析患者的治療時間及頻率、殘余腎功能等指標，從而進一步提高血液透析的充分性；實驗組血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，表明分組管理模式可有效降低血液透析并發(fā)癥的發(fā)生率，其原因在于血管通路組對透析并發(fā)癥的發(fā)生風險進行了評估，并制定了有針對性的預防措施，使并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，分組管理模式能有效降低血管通路再循環(huán)，改善鈣磷代謝紊亂，降低血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。