張 婷 王園園 李蘇毅 許林俠

江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院 222000

腦卒中為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)。多數(shù)患者經(jīng)治療會(huì)脫離生命危險(xiǎn)，但會(huì)遺留不同程度語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能障礙，自理能力下降，致使患者負(fù)性情緒嚴(yán)重，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[1-2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者治療期間輔以相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，有助于緩解其焦慮、抑郁情緒，促使其積極配合治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[3-4]。敘事護(hù)理通過(guò)傾聽(tīng)并吸收患者故事，幫助其重構(gòu)生活及疾病故事，同時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，從而制定個(gè)性化護(hù)理方案，以喚起患者行為改變的內(nèi)在力量，提升護(hù)理效果[5]。本文以我院腦卒中患者92例為觀察對(duì)象，旨在從抑郁程度、生活質(zhì)量改善方面探討敘事護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年1月我院腦卒中患者92例，依照入院時(shí)間隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各46例。觀察組男25例，女21例，年齡41～79歲，平均年齡(69.03±4.69)歲；文化程度：大專及以上2例，高中18例，初中20例，小學(xué)6例；對(duì)照組男26例，女20例，年齡41～80歲，平均年齡(68.52±4.90)歲；文化程度：大專及以上3例，高中16例，初中19例，小學(xué)8例。兩組性別、年齡、文化程度均衡可比(P>0.05)，本觀察符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT或MRI檢查確診；經(jīng)對(duì)癥治療后可正常溝通交流；具備基本的讀寫(xiě)能力；知情本觀察并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：包括常規(guī)口頭講解腦卒中的發(fā)病誘因、治療方法、預(yù)后效果及預(yù)后注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)負(fù)性情緒嚴(yán)重者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)其進(jìn)行肢體、語(yǔ)言、吞咽功能等康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用敘事護(hù)理：(1)建立關(guān)系：通過(guò)患者自主講述既往病史、腦卒中發(fā)病經(jīng)歷、治療及恢復(fù)過(guò)程等，充分掌握病情程度，評(píng)估其心理狀態(tài)，并建立信任。(2)制定計(jì)劃：腦卒中患者住院時(shí)間一般為2周，敘事護(hù)理可每周開(kāi)展2次，30min/次。(3)問(wèn)題外化：引導(dǎo)患者敘事，鼓勵(lì)患者主動(dòng)訴說(shuō)內(nèi)心真實(shí)感受，包括臨床癥狀變化、住院環(huán)境、恢復(fù)過(guò)程及其對(duì)預(yù)后的擔(dān)心等，并針對(duì)性給予認(rèn)可、支持及尊重，促使其心理問(wèn)題外化。(4)解構(gòu)：患者敘事完畢后，護(hù)理人員組織系統(tǒng)的問(wèn)話或解答(包括腦卒中的誘因及其防治措施等)，引導(dǎo)患者回想既往類似經(jīng)歷及克服過(guò)程，幫助其尋找解決問(wèn)題的途徑，記錄患者存在的問(wèn)題，并于下次敘事中了解該問(wèn)題是否解決，之前的錯(cuò)誤觀點(diǎn)是否糾正，傾訴意愿是否增加。(5)改寫(xiě)：根據(jù)患者敘事記錄繪制短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，幫助患者尋找曾被忽視的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)、積極事物等，并以積極事件為主線改寫(xiě)當(dāng)前消極主線，以促進(jìn)患者重整自我，為新生活做好心理準(zhǔn)備。(6)見(jiàn)證：在患者認(rèn)同的情況下邀請(qǐng)家屬或病友旁觀，然后圍繞患者敘事內(nèi)容進(jìn)行敘事護(hù)理，并進(jìn)行總結(jié)、反饋，以增強(qiáng)患者治療信心。(7)注意事項(xiàng)：由1名護(hù)理人員對(duì)同一名患者連續(xù)展開(kāi)，敘事時(shí)間選在患者情緒穩(wěn)定時(shí)，敘事過(guò)程中避免打斷、插話，增加眼神交流，可通過(guò)點(diǎn)頭、撫摸等肢體語(yǔ)言回應(yīng)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其家屬的健康宣教及心理干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組干預(yù)前后均采用漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者抑郁情緒，其中≥24分為重度抑郁，12～23分為中度抑郁，8～11分為輕度抑郁，<8分為無(wú)抑郁。(2)對(duì)比兩組遵醫(yī)行為。(3)兩組干預(yù)前后均采用一般自我效能感量表(GSES)、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評(píng)估兩組自我效能、生活質(zhì)量，評(píng)分越高自我效能、生活質(zhì)量越高。(4)兩組均以我院自制《腦卒中患者護(hù)理效果滿意度量表》(經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本問(wèn)卷評(píng)估一致性信度Cronbach’s α為0.87，效度系數(shù)為0.85)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，總分100分，依據(jù)問(wèn)卷得分分為不滿意(<75分)、比較滿意(75～85分)、滿意(>85分)，將滿意、比較滿意計(jì)入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 抑郁程度 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，干預(yù)前兩組抑郁程度對(duì)比無(wú)明顯差異(u=0.236，P=0.814>0.05)；干預(yù)后觀察組抑郁程度輕于對(duì)照組(u=2.442，P=0.015<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后抑郁程度對(duì)比[n(%)]

2.2 遵醫(yī)行為 觀察組遵醫(yī)用藥、康復(fù)鍛煉遵從率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為對(duì)比[n(%)]

2.3 GSES、SS-QOL評(píng)分 干預(yù)前兩組GSES、SS-QOL評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組GSES評(píng)分、SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后GSES、SS-QOL評(píng)分對(duì)比分)

2.4 護(hù)理效果滿意度 觀察組護(hù)理效果總滿意度高于對(duì)照組(χ2=8.364，P=0.004<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理效果滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

抑郁為腦血管疾病患者心理活動(dòng)失調(diào)的常見(jiàn)表現(xiàn)，據(jù)調(diào)查顯示，腦卒中患者抑郁發(fā)生率為20%～60%[6]。伴有抑郁情緒的患者對(duì)治療及康復(fù)缺乏信心，難以主動(dòng)配合治療，嚴(yán)重影響其康復(fù)效果。因此，臨床應(yīng)積極實(shí)施心理疏導(dǎo)，降低抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

敘事療法起源于20世紀(jì)80年代，從家庭治療逐漸發(fā)展至臨床護(hù)理康復(fù)等領(lǐng)域，敘事護(hù)理是一種特別的人文關(guān)懷，以患者敘述為主，其運(yùn)用敘事的宣泄作用，揭示心理層次的困擾，并據(jù)此實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，與常規(guī)護(hù)理相比，更注重患者心理狀態(tài)的調(diào)整[7-9]。敘事護(hù)理首先建立關(guān)系，消除護(hù)患間的陌生感，同時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)及認(rèn)知程度，據(jù)此制定針對(duì)性計(jì)劃，通過(guò)引導(dǎo)患者敘事促使問(wèn)題外化，并重新解構(gòu)、改寫(xiě)促進(jìn)患者積極面對(duì)疾病，幫助其緩解抑郁情緒，提升自我認(rèn)知，改善心理狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)疾病、生活故事意義的重構(gòu)，激發(fā)其自我認(rèn)同感，增加患者康復(fù)信心。潘麗師等[10]研究指出，后遺癥期腦卒中患者經(jīng)敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)后，其抑郁情緒顯著降低。本文將敘事護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組抑郁程度輕于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果類似。本文在上述研究基礎(chǔ)上還發(fā)現(xiàn)，觀察組遵醫(yī)用藥、康復(fù)鍛煉遵從率高于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組GSES評(píng)分、SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組護(hù)理效果總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，提示敘事護(hù)理能有效增強(qiáng)腦卒中患者自我效能感，促進(jìn)其遵醫(yī)行為改善，且有利于提升生活質(zhì)量。

綜上可知，敘事護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者，能有效減輕其抑郁程度，增強(qiáng)自我效能感，且對(duì)其遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量改善具有積極意義，有利于促進(jìn)患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可。但護(hù)理人員在實(shí)施敘事護(hù)理時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私信息，以提高其信任感。