王傳福

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科 154002

子宮肌瘤作為女性生殖器良性腫瘤之一，數(shù)據(jù)顯示，其在我國女性中的發(fā)病率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。當(dāng)前，手術(shù)是該病的首選治療方案，其中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)獲得了臨床的廣泛認(rèn)可[2]。但研究證實(shí)，術(shù)中采取靶控輸注麻醉后，老年患者發(fā)生認(rèn)知功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，表現(xiàn)為焦慮、記憶障礙及精神錯(cuò)亂，而這一現(xiàn)象與鎮(zhèn)靜深度存在相關(guān)性[3]。本研究通過探討B(tài)IS指導(dǎo)的靶控輸注麻醉下，不同麻醉深度對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響，并闡明其潛在的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2017年8月—2019年9月收治的132例擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療的老年患者作為觀察對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②麻醉前1d，簡(jiǎn)易精神智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分≥24分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙者；②合并其他婦科疾病和造血系統(tǒng)疾病者；③有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；④既往有服用精神類藥物史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組45例、B組44例、C組43例。A組：年齡60～70歲，平均年齡(65.20±3.71)歲；體質(zhì)量48～76kg，平均體質(zhì)量(68.54±5.40)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)15例；手術(shù)時(shí)間30～160min，平均手術(shù)時(shí)間(85.02±23.50)min。B組：年齡62～70歲，平均年齡(65.28±3.74)歲；體質(zhì)量46～78kg，平均體質(zhì)量(68.60±5.43)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)14例；手術(shù)時(shí)間30～160min，平均手術(shù)時(shí)間(85.13±23.54)min。C組：年齡35～64歲，平均年齡(53.40±4.78)歲；體質(zhì)量45～78kg，平均體質(zhì)量(68.58±5.40)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)14例；手術(shù)時(shí)間30～160min，平均手術(shù)時(shí)間(85.20±23.57)min。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 常規(guī)建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注咪達(dá)唑侖0.02mg/kg+芬太尼2μg/kg+羅庫溴銨0.60mg/kg+丙泊酚首劑量5μg/ml，意識(shí)消失后減至2.50μg/ml。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚3～6ng/ml+瑞芬太尼3～4.5μg/ml，并間斷靜脈注射羅庫溴銨6～10mg/次。術(shù)中采用EKD-1001型腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀(貴州恩科達(dá)醫(yī)療科技有限公司)監(jiān)測(cè)麻醉深度，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)瑞芬太尼與丙泊酚用量，確保BIS值分別維持在A組31～40，B組41～50，C組51～60。術(shù)畢停止麻醉藥輸注。

1.3 觀察指標(biāo) (1)認(rèn)知功能：麻醉前，麻醉后第3天、第5天，采用MMSE量表評(píng)估，總分為30分，得分越高，認(rèn)知功能越好。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：麻醉前，麻醉后第3天、第5天，采集空腹靜脈血3ml，以3 000r/min 離心10min，取血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

2 結(jié)果

2.1 三組認(rèn)知功能比較 麻醉后第3天、第5天，三組MMSE評(píng)分先下降后升高，且A組MMSE評(píng)分均高于B、C組(P<0.05)；B、C組第3天、第5天的MMSE評(píng)分比較未見明顯差異性(P>0.05)，見表1。

表1 三組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較分)

2.2 三組血清MMP-9、NSE水平比較 麻醉后第3天、第5天，三組血清MMP-9、NSE水平先升高后下降，且A組血清MMP-9、NSE水平均低于B、C組(P<0.05)；B、C組第3天、第5天的血清MMP-9、NSE水平比較未見明顯差異性(P>0.05)，見表2。

表2 三組血清MMP-9、NSE水平比較

3 討論

一項(xiàng)調(diào)查顯示，2 215例年齡≥60歲，全麻下實(shí)施非心臟大手術(shù)者中，術(shù)后7d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率達(dá)25.80%，且女性患者發(fā)生率更高[5]。目前，術(shù)后認(rèn)知功能障礙已成為延長老年患者住院時(shí)間、影響其機(jī)體康復(fù)進(jìn)程的重要危險(xiǎn)因素，故而在開展腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的過程中，麻醉時(shí)除了需確保獲得良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，還需維持合理麻醉深度，以控制認(rèn)知功能損傷意義重大。

BIS是以腦電來監(jiān)測(cè)麻醉中鎮(zhèn)靜水平以及評(píng)估麻醉深度的一種準(zhǔn)確性較高的方法。MMSE是臨床上常用于反映智力水平以及認(rèn)知功能的評(píng)估工具。MMP-9屬于一種炎性因子，可通過蛋白水解作用而破壞血腦屏障，引起腦組織水腫，其在血清中的表達(dá)含量可在一定程度上預(yù)測(cè)神經(jīng)功能缺損程度。研究證實(shí)，相較于不伴有認(rèn)知障礙的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，伴有認(rèn)知功能障礙的患者血清MMP-9表達(dá)含量明顯上調(diào)，且其水平與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。NSE是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的重要指標(biāo)，其在血清中的表達(dá)含量與神經(jīng)元損傷程度呈正相關(guān)[7]。本文結(jié)果顯示，麻醉后第3天、第5天，三組MMSE評(píng)分先下降后升高，血清MMP-9、NSE水平先升高后下降，提示行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷息息相關(guān)；而相較于B、C組，A組MMSE評(píng)分升高，血清MMP-9、NSE水平降低，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。提示BIS值在31～40可減少神經(jīng)功能缺損與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。究其原因，麻醉深度加深需應(yīng)用更多丙泊酚，其可改善手術(shù)應(yīng)激所致的生理紊亂，抑制炎性細(xì)胞因子如IL-1β、IL-6、TNF-α等的合成分泌，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，故而可能是通過降低圍術(shù)期炎癥因子水平，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，從而減輕術(shù)后認(rèn)知功能損傷程度。

綜上所述，對(duì)行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的老年患者，靶控輸注麻醉中將BIS值控制于31～40范圍可減輕術(shù)后認(rèn)知功能損傷程度，并能夠減少血清MMP-9、NSE水平升高。