陳修煌

江西省九江市第一人民醫(yī)院整形美容外科 332000

在臨床中，有關(guān)矯正輕、中度上瞼下垂的方法較多，但怎樣確保雙眼對稱，乃是整個矯正上瞼下垂手術(shù)操作的重難點所在。有報道[1]采用微創(chuàng)腱膜修補術(shù)對老年性上瞼下垂患者進行治療，超過80%的患者雙眼有1mm差異出現(xiàn)。還有研究[2]指出，如果不同時開展雙側(cè)上瞼下垂矯正治療，有10%患者會由于赫林定律而造成對側(cè)眼瞼下垂。本文針對所收治的輕中度上瞼下垂患者，分析采用赫林定律應(yīng)用于上瞼下垂矯正的臨床效果，現(xiàn)對此做一探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月—2019年1月收治的不對稱雙側(cè)上瞼下垂患者，共計60例，均為輕、中度，均行上瞼提肌腱膜前徙術(shù)治療。在手術(shù)前，詳細檢查眼部，Bell征陽性，將下頜瞬目綜合征等因素所造成的下垂予以排除。將其依據(jù)隨機數(shù)字表法分成兩組：對照組30例中，男5例，女25例，年齡18～45歲，平均年齡(34.5±2.7)歲；觀察組30例中，男6例，女24例，年齡18～45歲，平均年齡(34.2±2.5)歲；兩組上述數(shù)據(jù)經(jīng)全面、深入比對，均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 (1)術(shù)前設(shè)計。對重瞼切口線進行常規(guī)標(biāo)記，根據(jù)皮膚松弛狀況設(shè)計去皮，做好消毒工作。(2)麻醉。采用濃度為1%的利多卡因，實施局部浸麻，并實施眶周神經(jīng)阻滯麻醉，不進行全麻，防止由于鎮(zhèn)靜效果而引發(fā)睜眼不配合，最終引發(fā)誤差。(3)上瞼提肌腱膜暴露或者分離，將皮膚常規(guī)切開，對眼輪匝肌實施鈍性分離，將瞼膈暴露出來；此外，離斷松解束縛上瞼提肌腱膜的橫韌帶；自瞼板上緣處，將上瞼提肌腱膜剪斷，至上瞼提肌腱膜下層，持續(xù)向上剝離，對瞼板前組織進行修剪，將瞼板完全暴露出來。(4)與瞼板上緣固定。固定上瞼提肌腱膜前徙，使其位于徙板的上緣。對照組不采用赫林定律，首先對輕側(cè)進行校正，然后對較重側(cè)進行校正；觀察組首先對較重側(cè)進行校正，使瞼緣至角膜邊緣相切，或者低0.5～1.0mm，然后對較輕側(cè)進行校正，使其與對側(cè)對稱。(5)縫合形成重瞼。首先固定重瞼切口下唇眼輪匝肌，以及與之相同高度的瞼板，全層縫合切口上下唇皮膚眼輪匝肌，形成重瞼。

1.3 觀察指標(biāo) 完成手術(shù)后，設(shè)定兩側(cè)瞼裂高度對稱性差異<0.5mm即滿意，對比兩組滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，用χ2檢驗對文中計數(shù)資料進行對比，P<0.05表示差異明顯。

2 結(jié)果

在所選取病例中，通過開展為期3～6個月的隨訪得知，觀察組滿意度為96.67%(29/30)，對照組為73.33%(22/30)，觀察組顯著高于對照組(χ2=8.12，P<0.05)。典型病例見圖1。

A

B

3 討論

早期的赫林定律實際是指雙眼眼外肌等量與同時獲得神經(jīng)沖動，不然雙目難以對同一目標(biāo)進行注視。之后有報道[3]指出，上瞼提肌應(yīng)滿足赫林定律，也就是一側(cè)上瞼下垂，為了強化下垂眼所傳送的神經(jīng)沖動，向?qū)?cè)眼也同時達到，因此，對側(cè)眼的上瞼緣便會發(fā)生代償上移情況；如果患眼用手術(shù)或者藥物進行處理，神經(jīng)發(fā)放沖動會持續(xù)減弱，直至恢復(fù)正常，另外，對側(cè)便會發(fā)生下垂情況。一般來分析，對側(cè)上瞼緣位置降低>1.0mm，方有意義[4]；但部分研究[5]認(rèn)為對側(cè)眼發(fā)生變化，或者下降>0.5mm，便有意義。現(xiàn)階段，術(shù)前檢查有無赫林現(xiàn)象的方法主要有遮蓋試驗、提升試驗等，但各種方法完成檢測所需要的時間存在差異。所謂提升試驗，就是人工上提下垂眼瞼至正常位置，察看對側(cè)眼瞼有無反應(yīng)性下垂情況。有學(xué)者[6]指出，幾秒便可，還有研究[7]指出，需保持30s更為準(zhǔn)確。針對遮蓋試驗而言，實際就是遮蓋一只眼，片刻后，再就對側(cè)眼瞼變化進行觀察。有學(xué)者[8]指出，15s是常規(guī)遮蓋時間，但有報道認(rèn)為，將遮蓋時間延長，能獲得更加敏感、準(zhǔn)確的結(jié)果。

當(dāng)前，雖然已有較多的檢測方法，但上述方法并非任何人都能準(zhǔn)確掌握，因此，觀察忽視術(shù)前檢查，僅劃分為赫林定律使用與未使用兩組來比較。有報道[9]以156例不對稱上瞼下垂患者為對象，依據(jù)赫林定律陽性與否來比較，陽性組同時開展雙側(cè)矯正，并進行隨訪，結(jié)果得知，出現(xiàn)不對稱現(xiàn)象僅為2.2%，也就是對稱現(xiàn)象達97.8%；而針對分期手術(shù)組，其不對稱現(xiàn)象為23.3%。由此提示，雙側(cè)下垂并同時進行矯正，相比于先校正一側(cè)，然后再擇期對另一側(cè)進行校正的手術(shù)治療，獲得更好的對稱性效果。而從本文結(jié)果可知，觀察組采用赫林定律的同時，實施雙側(cè)下垂矯正，對稱性滿意率達96.67%，而對照組未采用赫林定律，其對稱性滿意率為73.33%。但也有研究[10]指出，赫林現(xiàn)象陽性相比于非陽性組間，在具體的對側(cè)眼位置變化上，并無顯著差異。有學(xué)者[11]指出，赫林定律并不會較大程度影響矯正上瞼下垂；還有學(xué)者[12]認(rèn)為，術(shù)前是否存在赫林現(xiàn)象，對術(shù)后對側(cè)眼瞼位置的改變沒有顯著關(guān)聯(lián)，但下垂的諸如主視眼、下垂測量及病因等因素，均與赫林現(xiàn)象是否出現(xiàn)有密切關(guān)聯(lián)。

依據(jù)大腦神經(jīng)沖動均為等量同時到達雙眼，不對稱上瞼下垂時，如果一側(cè)上瞼下垂得到糾正，傳遞至此眼的神經(jīng)沖動便會減弱，同時對側(cè)眼在具體的神經(jīng)沖動上，也會減弱；對照組如果首先對較輕上瞼下垂側(cè)進行校正，較重側(cè)上瞼下垂會有更加嚴(yán)重的表現(xiàn)，如果依據(jù)術(shù)前判斷的標(biāo)準(zhǔn)量實施上瞼提肌腱膜前徙，那么可能會造成校正不佳的情況。

還需要指出的是，在對下垂進行矯正時，需要考慮的首要因素即為赫林定律對雙目自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)所產(chǎn)生的影響，不管是首次修復(fù)，還是多次修復(fù)，均需要將其對對側(cè)眼所產(chǎn)生的影響考慮在內(nèi)。有研究[13]經(jīng)深入觀察發(fā)現(xiàn)，諸多案例在手術(shù)中均表現(xiàn)赫林現(xiàn)象陽性，有時更為突出，究其原因，可能因為臥位將赫林效應(yīng)的額肌代償行為予以抑制所造成。