趙以謙 練鍵勤

廣東省惠州市中大惠亞醫(yī)院耳鼻咽喉科 516000

上頜竇炎是鼻竇炎中常見癥狀之一，而真菌性上頜竇炎是由真菌浸潤鼻、鼻竇黏膜引起的炎癥反應，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、流膿涕、偶爾可見涕中帶血等。目前，臨床主要通過手術治療真菌性上頜竇炎，且隨著鼻內鏡技術發(fā)展，微創(chuàng)理念應用，傳統(tǒng)手術方法逐漸減少應用，但受到鼻內鏡的局限性影響，部分患者術后引流不暢，或病變未能徹底清除，影響預后[1]?；诖耍疚倪x取我院78例真菌性上頜竇炎患者，旨在分析鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月—2019年2月收治的78例真菌性上頜竇炎患者作為研究對象，依照手術方案不同分為兩組，各39例。對照組男16例，女23例，年齡21～64歲，平均年齡(42.81±10.41)歲；觀察組男17例，女22例，年齡19～62歲，平均年齡(40.63±10.58)歲。兩組一般資料(性別、年齡)對比，無顯著差異(P>0.05)，且本研究符合我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：均經CT掃描確診為上頜竇炎者；均由真菌導致；單側病變者；無鼻腔畸形者；臨床資料完整者；患者知情本研究，且自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：妊娠期、哺乳期女性；免疫系統(tǒng)疾病者；真菌性上頜竇炎復發(fā)者；不配合研究者；手術禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組行常規(guī)鼻內鏡下上頜竇中鼻道開窗術治療，具體如下。全麻，依照Messerkinger術式，于鼻內鏡下，切除鼻腔息肉，剔除鉤突，開放并充分擴大上頜竇，開口約1.5cm×1.0cm，用彎頭吸引管、多角度鼻竇鉗取出上頜竇腔內真菌團塊，檢查竇腔，咬除息肉樣變黏膜，修整邊緣黏膜，反復沖洗竇腔(用0.25%碘伏液)，用明膠海綿、膨脹海綿填塞鼻腔。如患者合并鼻中隔偏曲，術中則同時行鼻中隔矯正術；若合并泡性中鼻甲(或肥大)，影響竇口通氣、引流，術中則行中鼻甲外側半切除術。

1.3.2 觀察組行鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療，方法如下。全麻，鼻內鏡下上頜竇中鼻道開窗術同對照組，內移下鼻甲骨折，擴張下鼻道，于下鼻道外側壁處，行上頜竇開窗術。于下鼻道穹窿頂部，約距鼻閾10mm處，尋找鼻淚管開口，于其后下方，自后向前倒“U”形切開下鼻道外側壁黏骨膜，于骨鑿自骨質(或剝離子)薄弱處，鑿開并擴張骨孔，開窗孔上下徑8～10mm，前后徑10～12mm，完全清除竇內真菌團塊、分泌物，從中鼻道、下鼻道反復沖洗竇腔，借助30°、70°鼻內鏡，檢查上頜竇腔是否殘留病變組織，若存在殘留，徹底清除，將倒“U”型黏膜瓣置于骨孔下緣處，復位下鼻甲骨折，用明膠海綿、膨脹海綿填塞鼻腔。術后48h取出鼻腔填充物，每天用生理鹽水沖洗鼻腔，至術后3個月；術后兩組均給予3～5d抗生素治療；術后2周復查鼻腔，并清理創(chuàng)面結痂、殘留海綿；術后1個月，第2次清理鼻腔，包括創(chuàng)面囊泡、鼻腔粘連，之后每隔1個月復查1次，至術后6個月。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組臨床療效。(2)統(tǒng)計對比兩組術前、術后6個月疼痛程度，采用視覺模擬量表(VAS)評估，總分10分，分值越高代表疼痛越嚴重。(3)統(tǒng)計對比兩組嗅覺功能，采用嗅覺功能測試法(美國康涅狄格化學感覺臨床研究中心)評估，正常(0～1分)、輕度損傷(1.1～2.5分)、中度損傷(2.6～4.0分)、重度損傷(4.1～5.4分)、完全喪失(>5.5分)。(4)統(tǒng)計對比兩組復發(fā)率，以術后癥狀無顯著改變，鼻內鏡檢查可見上頜竇腔內有豆腐渣樣(或黑褐色樣)真菌團塊，鼻竇CT檢查顯示上頜竇腔內存在高密度影為標準。

1.5 療效評估標準 治愈：鼻內鏡檢查顯示竇腔黏膜上皮化，未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，鼻腔竇口開放良好，臨床癥狀完全消失；有效：鼻內鏡檢查顯示竇腔黏膜存在囊泡(或肉芽)，竇腔存在少量膿性分泌物，臨床癥狀得到緩解；無效：術后與術前對比無任何改變，或病情加重。顯效、有效計入總有效。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組療效對比 術后6個月，觀察組總有效率為94.87%，較對照組的79.49%高，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治愈率對比，兩組無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效對比[n(%)]

2.2 兩組疼痛程度、嗅覺功能對比 術前，兩組VAS評分、嗅覺功能評分無顯著差異(P>0.05)；術后6個月，觀察組VAS評分、嗅覺功能評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度、嗅覺功能對比

2.3 復發(fā)率 術后6個月，觀察組未出現(xiàn)復發(fā)情況，對照組復發(fā)6例，復發(fā)率為19.35%(6/31)。觀察組復發(fā)率較對照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.971，P=0.015<0.05)。

3 討論

真菌性上頜竇炎是由真菌孢子隨呼吸進入鼻腔、鼻竇后，黏附于鼻腔黏膜而引發(fā)的炎癥。功能性內窺鏡鼻竇術具有微創(chuàng)、視野清晰、操作精準等優(yōu)勢，且能最大限度保留患者上頜竇結構、生理功能，是臨床目前治療真菌性上頜竇炎的金標準。但由于上頜竇竇腔較大，竇口位置稍高、偏后，且部分發(fā)育良好者有多個隱窩，即使使用各種角度的內窺鏡，仍難以完全窺探腭隱窩、顴骨隱窩、齒槽突隱窩、眶篩隱窩等部位，導致部分患者預后欠佳[2-4]。為提高治療效果，本研究將經下鼻道開窗術與其聯(lián)合應用，結果顯示，術后6個月，觀察組總有效率高于對照組，嗅覺功能評分低于對照組(P<0.05)，提示鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎，效果顯著，能有效改善患者嗅覺功能。分析原因在于：經下鼻道開窗術可清晰地觀察到探腭隱窩、顴骨隱窩、齒槽突隱窩、眶篩隱窩等內窺鏡難以窺探的盲區(qū)，避免單純經鼻道開窗殘留真菌團塊，進而提高治療效果，改善患者嗅覺功能[5-6]。

康宗輝等[7]研究顯示，單純采用常規(guī)鼻內鏡下上頜竇中鼻道開窗術治療真菌性上頜竇炎，能有效清除小團塊狀霉菌及分泌物，但對黏稠度高的團塊清除效果欠佳，術后易復發(fā)。本研究結果還顯示，術后6個月，觀察組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)，表明鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎，能恢復患者嗅覺功能，且復發(fā)率較低。分析原因在于：行經下鼻道開窗術時，該術式在開窗口形成黏膜瓣，能保留部分正常黏膜組織，且聯(lián)合中鼻道上頜竇自然口擴張術，能有效達到充分引流的目的，從而能改善上頜竇腔內潮濕、低氧等環(huán)境，避免為真菌繁殖提供基礎條件，進而可降低復發(fā)率[8]。另外，本研究結果還顯示，術后6個月，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，顯明鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎，能有效緩解患者疼痛程度。同時，行鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術應注意：應遵循鼻內鏡術原則，盡量保留輕度、中度病變黏膜，減少組織損傷；切除重度病變黏膜時，應注意切除深度，保留黏膜下層、骨膜，避免暴露骨質；注意開窗口位置及角度，避免過于靠后，損傷鼻后外側動脈；術后應定期清理鼻腔創(chuàng)面、分泌物，促進創(chuàng)面恢復；術后可給予鼻噴激素局部治療，以減輕術后炎癥反應、黏膜水腫。

綜上，鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎，效果顯著，能有效緩解患者疼痛程度，降低復發(fā)率，值得臨床推廣應用。