趙以謙 練鍵勤
廣東省惠州市中大惠亞醫(yī)院耳鼻咽喉科 516000
上頜竇炎是鼻竇炎中常見癥狀之一,而真菌性上頜竇炎是由真菌浸潤鼻、鼻竇黏膜引起的炎癥反應,臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、流膿涕、偶爾可見涕中帶血等。目前,臨床主要通過手術治療真菌性上頜竇炎,且隨著鼻內鏡技術發(fā)展,微創(chuàng)理念應用,傳統(tǒng)手術方法逐漸減少應用,但受到鼻內鏡的局限性影響,部分患者術后引流不暢,或病變未能徹底清除,影響預后[1]?;诖耍疚倪x取我院78例真菌性上頜竇炎患者,旨在分析鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術的治療效果,現(xiàn)分析如下。
1.1 一般資料 選取我院2016年2月—2019年2月收治的78例真菌性上頜竇炎患者作為研究對象,依照手術方案不同分為兩組,各39例。對照組男16例,女23例,年齡21~64歲,平均年齡(42.81±10.41)歲;觀察組男17例,女22例,年齡19~62歲,平均年齡(40.63±10.58)歲。兩組一般資料(性別、年齡)對比,無顯著差異(P>0.05),且本研究符合我院倫理委員會審核批準。
1.2 納入及排除標準 (1)納入標準:均經CT掃描確診為上頜竇炎者;均由真菌導致;單側病變者;無鼻腔畸形者;臨床資料完整者;患者知情本研究,且自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:妊娠期、哺乳期女性;免疫系統(tǒng)疾病者;真菌性上頜竇炎復發(fā)者;不配合研究者;手術禁忌證者。
1.3 方法
1.3.1 對照組行常規(guī)鼻內鏡下上頜竇中鼻道開窗術治療,具體如下。全麻,依照Messerkinger術式,于鼻內鏡下,切除鼻腔息肉,剔除鉤突,開放并充分擴大上頜竇,開口約1.5cm×1.0cm,用彎頭吸引管、多角度鼻竇鉗取出上頜竇腔內真菌團塊,檢查竇腔,咬除息肉樣變黏膜,修整邊緣黏膜,反復沖洗竇腔(用0.25%碘伏液),用明膠海綿、膨脹海綿填塞鼻腔。如患者合并鼻中隔偏曲,術中則同時行鼻中隔矯正術;若合并泡性中鼻甲(或肥大),影響竇口通氣、引流,術中則行中鼻甲外側半切除術。
1.3.2 觀察組行鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療,方法如下。全麻,鼻內鏡下上頜竇中鼻道開窗術同對照組,內移下鼻甲骨折,擴張下鼻道,于下鼻道外側壁處,行上頜竇開窗術。于下鼻道穹窿頂部,約距鼻閾10mm處,尋找鼻淚管開口,于其后下方,自后向前倒“U”形切開下鼻道外側壁黏骨膜,于骨鑿自骨質(或剝離子)薄弱處,鑿開并擴張骨孔,開窗孔上下徑8~10mm,前后徑10~12mm,完全清除竇內真菌團塊、分泌物,從中鼻道、下鼻道反復沖洗竇腔,借助30°、70°鼻內鏡,檢查上頜竇腔是否殘留病變組織,若存在殘留,徹底清除,將倒“U”型黏膜瓣置于骨孔下緣處,復位下鼻甲骨折,用明膠海綿、膨脹海綿填塞鼻腔。術后48h取出鼻腔填充物,每天用生理鹽水沖洗鼻腔,至術后3個月;術后兩組均給予3~5d抗生素治療;術后2周復查鼻腔,并清理創(chuàng)面結痂、殘留海綿;術后1個月,第2次清理鼻腔,包括創(chuàng)面囊泡、鼻腔粘連,之后每隔1個月復查1次,至術后6個月。
1.4 觀察指標 (1)對比兩組臨床療效。(2)統(tǒng)計對比兩組術前、術后6個月疼痛程度,采用視覺模擬量表(VAS)評估,總分10分,分值越高代表疼痛越嚴重。(3)統(tǒng)計對比兩組嗅覺功能,采用嗅覺功能測試法(美國康涅狄格化學感覺臨床研究中心)評估,正常(0~1分)、輕度損傷(1.1~2.5分)、中度損傷(2.6~4.0分)、重度損傷(4.1~5.4分)、完全喪失(>5.5分)。(4)統(tǒng)計對比兩組復發(fā)率,以術后癥狀無顯著改變,鼻內鏡檢查可見上頜竇腔內有豆腐渣樣(或黑褐色樣)真菌團塊,鼻竇CT檢查顯示上頜竇腔內存在高密度影為標準。
1.5 療效評估標準 治愈:鼻內鏡檢查顯示竇腔黏膜上皮化,未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物,鼻腔竇口開放良好,臨床癥狀完全消失;有效:鼻內鏡檢查顯示竇腔黏膜存在囊泡(或肉芽),竇腔存在少量膿性分泌物,臨床癥狀得到緩解;無效:術后與術前對比無任何改變,或病情加重。顯效、有效計入總有效。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。
2.1 兩組療效對比 術后6個月,觀察組總有效率為94.87%,較對照組的79.49%高,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治愈率對比,兩組無顯著差異(P>0.05),見表1。
表1 兩組療效對比[n(%)]
2.2 兩組疼痛程度、嗅覺功能對比 術前,兩組VAS評分、嗅覺功能評分無顯著差異(P>0.05);術后6個月,觀察組VAS評分、嗅覺功能評分低于對照組,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組疼痛程度、嗅覺功能對比
2.3 復發(fā)率 術后6個月,觀察組未出現(xiàn)復發(fā)情況,對照組復發(fā)6例,復發(fā)率為19.35%(6/31)。觀察組復發(fā)率較對照組低,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.971,P=0.015<0.05)。
真菌性上頜竇炎是由真菌孢子隨呼吸進入鼻腔、鼻竇后,黏附于鼻腔黏膜而引發(fā)的炎癥。功能性內窺鏡鼻竇術具有微創(chuàng)、視野清晰、操作精準等優(yōu)勢,且能最大限度保留患者上頜竇結構、生理功能,是臨床目前治療真菌性上頜竇炎的金標準。但由于上頜竇竇腔較大,竇口位置稍高、偏后,且部分發(fā)育良好者有多個隱窩,即使使用各種角度的內窺鏡,仍難以完全窺探腭隱窩、顴骨隱窩、齒槽突隱窩、眶篩隱窩等部位,導致部分患者預后欠佳[2-4]。為提高治療效果,本研究將經下鼻道開窗術與其聯(lián)合應用,結果顯示,術后6個月,觀察組總有效率高于對照組,嗅覺功能評分低于對照組(P<0.05),提示鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎,效果顯著,能有效改善患者嗅覺功能。分析原因在于:經下鼻道開窗術可清晰地觀察到探腭隱窩、顴骨隱窩、齒槽突隱窩、眶篩隱窩等內窺鏡難以窺探的盲區(qū),避免單純經鼻道開窗殘留真菌團塊,進而提高治療效果,改善患者嗅覺功能[5-6]。
康宗輝等[7]研究顯示,單純采用常規(guī)鼻內鏡下上頜竇中鼻道開窗術治療真菌性上頜竇炎,能有效清除小團塊狀霉菌及分泌物,但對黏稠度高的團塊清除效果欠佳,術后易復發(fā)。本研究結果還顯示,術后6個月,觀察組復發(fā)率低于對照組(P<0.05),表明鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎,能恢復患者嗅覺功能,且復發(fā)率較低。分析原因在于:行經下鼻道開窗術時,該術式在開窗口形成黏膜瓣,能保留部分正常黏膜組織,且聯(lián)合中鼻道上頜竇自然口擴張術,能有效達到充分引流的目的,從而能改善上頜竇腔內潮濕、低氧等環(huán)境,避免為真菌繁殖提供基礎條件,進而可降低復發(fā)率[8]。另外,本研究結果還顯示,術后6個月,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05),顯明鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎,能有效緩解患者疼痛程度。同時,行鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術應注意:應遵循鼻內鏡術原則,盡量保留輕度、中度病變黏膜,減少組織損傷;切除重度病變黏膜時,應注意切除深度,保留黏膜下層、骨膜,避免暴露骨質;注意開窗口位置及角度,避免過于靠后,損傷鼻后外側動脈;術后應定期清理鼻腔創(chuàng)面、分泌物,促進創(chuàng)面恢復;術后可給予鼻噴激素局部治療,以減輕術后炎癥反應、黏膜水腫。
綜上,鼻內鏡下上頜竇中下鼻道聯(lián)合開窗術治療真菌性上頜竇炎,效果顯著,能有效緩解患者疼痛程度,降低復發(fā)率,值得臨床推廣應用。