王 靜 馬立保 劉奕番 張圣星 胡漢芳

廣東省惠州市惠陽區(qū)三和醫(yī)院外六科 516200

近年來隨著我國交通業(yè)、建筑業(yè)以及工業(yè)的大力發(fā)展，各類損傷事件頻頻出現(xiàn)，其中手指軟組織缺損事件是近年來發(fā)生率較高的一類損傷，一旦發(fā)生，難免會影響到患者的手部美觀以及手部功能，因此積極尋找手指軟組織缺損的治療方法成為近年來臨床研究熱點(diǎn)[1]。為了盡快恢復(fù)手指的正常外觀與功能，手術(shù)則成為其首選方案，隨著修復(fù)術(shù)的不斷推陳出新，臨床在治療手指軟組織缺損中取得巨大進(jìn)展，其中游離皮瓣修復(fù)術(shù)是目前臨床應(yīng)用廣泛的一類手術(shù)方法，尤其是在第2趾脛側(cè)游離皮瓣下修復(fù)手指皮膚及神經(jīng)缺損，其滿足神經(jīng)皮瓣的所有條件，是一種理想的修復(fù)方法[2-3]。本文通過收集本院近3年來收治的50例手指軟組織缺損患者臨床資料，分析治療方法與療效，為類似疾病的治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2019年3月我院收治的骨折合并手指軟組織缺損患者共50例(57指)。其中男36例、女14例，年齡23～59歲，平均年齡(36.5±8.4)歲，治療時(shí)間10～14d，平均治療時(shí)間(12.4±1.5d)d，皮膚軟組織缺損面積(4.8±2.3)cm2，左側(cè)32例、右側(cè)15例、左右兩側(cè)3例；患指：拇指15指、食指18指、中指12指、環(huán)指7指、小指5指。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查確診為手指皮膚軟組織缺損患者，且無法進(jìn)行皮片移植修復(fù)；②知曉此次研究過程并自愿參與的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺功能不全、慢性代謝性系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害的患者；②意識不清、精神障礙患者；③無法進(jìn)行交流的、拒絕治療的患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)患者創(chuàng)面大小與范圍設(shè)計(jì)索取皮瓣，所切取的皮瓣面積通常大于受區(qū)創(chuàng)面的10%～15%，本次索取皮瓣部位在第2 趾脛側(cè)側(cè)方。以固有趾動脈走行的體表投影線作為皮瓣軸線，于皮瓣的遠(yuǎn)近端沿脛側(cè)趾底動脈走行向遠(yuǎn)近端做延長線，上界為趾端，前后界盡量不能超過趾體中線，而近端到趾蹼。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助患者做好相關(guān)檢查，排除伴有心、肝、 腎功能不全或疾病類患者以及既往存在血管損傷史或血管炎癥史者，對急診手術(shù)患者首先使用過氧化氫+生理鹽水+0.1%苯扎溴銨配置的沖洗液清理皮膚缺損創(chuàng)面，并注意評估皮膚缺損的程度和范圍；對擇期手術(shù)者需切除局部瘢痕組織，以徹底松解創(chuàng)面周邊組織，術(shù)前行多普勒血流探測儀檢查，了解受區(qū)部位和皮瓣供區(qū)血管的分布及走向，進(jìn)行體表標(biāo)記。

1.2.3 切取皮瓣和移植皮瓣：采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，患肢上氣囊止血帶。在完成初步清創(chuàng)后，修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴(yán)重的組織，反復(fù)用3%過氧化氫、含碘量為0.225%～0.275%的稀碘伏水、生理鹽水沖洗3遍，在手術(shù)顯微鏡視下清創(chuàng)。進(jìn)行皮瓣切取，沿皮瓣設(shè)計(jì)好的切口線切開皮瓣，然后在趾蹼處解剖第 2 趾脛側(cè)趾底動脈，將皮瓣靜脈游離出，根據(jù)患者的實(shí)際情況確定是否延長到跖背，將皮瓣自淺筋膜深層和趾背伸肌腱膜淺層掀起，用皮瓣包裹趾底動脈主干，并保證第2趾脛側(cè)趾底神經(jīng)與動脈及皮瓣的連續(xù)性，根據(jù)受區(qū)血管情況調(diào)整皮瓣供體的血管長度。再進(jìn)行皮瓣移植，先將皮瓣通血20min 后斷蒂，完成游離、清創(chuàng)等操作，再結(jié)扎細(xì)小分支后，將游離皮瓣趾動脈與受區(qū)動脈相吻合、趾神經(jīng)吻合指神經(jīng)、靜脈與指背靜脈或掌側(cè)靜脈吻合。供區(qū)創(chuàng)面松止血帶后徹底止血，以中厚皮片移植、足部傷口間斷縫合，打包加壓。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后予預(yù)防感染、解痙攣及抗凝血等治療，絕對性臥床休息1周，并提供營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，注意加強(qiáng)觀察，密切觀測皮瓣的體表溫度、張力、顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等，及時(shí)正確處理血管危象。術(shù)后2周可拆線，并適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后 3個月使用Ven Frey 壓覺試驗(yàn)檢測皮瓣感覺。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者的皮瓣成活率及收治功能恢復(fù)優(yōu)良率，新生肉芽組織生長時(shí)間及皮膚顏色、皮瓣外觀、皮膚出汗、皮膚的兩點(diǎn)辨別覺、手指持物的穩(wěn)定性情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手指恢復(fù)優(yōu)：皮瓣膚色紅潤，質(zhì)地良好，手指指腹飽滿逼真，外形滿意；良：皮瓣膚色紅潤且質(zhì)地滿意，手指指腹接近正常；差：手指血運(yùn)差，未恢復(fù)紅潤，質(zhì)地不佳，外形差。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組50例患者術(shù)后皮瓣均成活，成活率100%，手指局部無反?；顒?，局部無壓痛及縱向叩擊痛。術(shù)后隨訪半年發(fā)現(xiàn)，50例(57指)皮瓣質(zhì)地、血運(yùn)、彈性以及手外觀均恢復(fù)良好，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺為6～10mm，手指恢復(fù)優(yōu)良率為96.49%(55/57)，其中38指恢復(fù)優(yōu)，占比66.67%，良17指，占比29.82%，差2指，占比3.51%，且治療后創(chuàng)面完全愈合無并發(fā)癥出現(xiàn)的患者高達(dá)43例，該組患者新生肉芽組織生長時(shí)間平均在(5.4±1.8)d，足部皮瓣供區(qū)的皮片移植效果理想，創(chuàng)面均愈合良好。

2.2 術(shù)后恢復(fù)手部各指標(biāo)占比情況 本組50例患者的皮膚顏色、皮瓣外觀、皮膚出汗、皮膚的兩點(diǎn)辨別覺、手指持物的穩(wěn)定性情況見表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)手部各指標(biāo)占比情況

3 討論

手是人體活動中重要的功能部位之一，是人們工作、學(xué)習(xí)、生活中不可缺少的一部分，手部的精細(xì)感覺與動作直接影響到人們的生活，但近年來手指軟組織缺損事件頻頻發(fā)生，其可由多種原因造成，如感染、外傷、腫瘤切除等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，物質(zhì)生活和精神生活日趨豐富，手指軟組織缺損患者提出的要求也更新繁多，這就需要臨床在選擇手術(shù)方式時(shí)，既要保證手指外形及功能的恢復(fù)，同時(shí)也要兼顧手術(shù)對皮瓣供區(qū)所引發(fā)的不良后果[6]。

當(dāng)前臨床對于手指皮膚軟組織缺損患者多采用鄰指皮瓣、逆行指動脈島狀皮瓣或指背筋膜蒂島狀皮瓣來進(jìn)行修復(fù)，但其弊端逐漸顯露，尋找新的皮瓣供區(qū)成為臨床研究熱點(diǎn)[7]。由于第 2趾脛側(cè)游離皮瓣具有解剖恒定，切取后供區(qū)功能損失小等優(yōu)勢，使之成為修復(fù)手指皮膚及神經(jīng)缺損的理想方法[8]。關(guān)于游離第 2趾脛側(cè)皮瓣修復(fù)在手指軟組織中的應(yīng)用效果被眾多學(xué)者研究論證，并在馬立峰、楊延軍[9-10]等人的研究中獲得療效認(rèn)可，本文結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪半年50例(57指)患者皮瓣成活率為100%，皮瓣質(zhì)地、血運(yùn)、彈性以及手外觀均恢復(fù)良好，皮瓣兩點(diǎn)分辨覺為6～10mm，手指恢復(fù)優(yōu)良率為96.49%，新生肉芽組織生長時(shí)間平均在(5.4±1.8)d，且43例治療后創(chuàng)面完全愈合無并發(fā)癥，外形逼真，患者滿意。應(yīng)用第2趾脛側(cè)游離皮瓣因受區(qū)與供區(qū)組織結(jié)構(gòu)相近，修復(fù)手指側(cè)方創(chuàng)面后外形較為美觀，質(zhì)地優(yōu)良，能恢復(fù)精細(xì)感覺；血供的廣泛性，皮瓣設(shè)計(jì)靈活；供區(qū)隱蔽，趾底血管恒定，創(chuàng)傷小，切取較為方便，既可用來橋接血管缺損，又可同時(shí)修復(fù)手指創(chuàng)面；手術(shù)時(shí)間短，手指外形和功能滿意。但此術(shù)式需要較高的顯微外科血管吻合技術(shù)，且皮瓣切取面積較大時(shí)，如皮瓣寬度>1.5cm,供區(qū)創(chuàng)面植皮較難成活。

綜上所述，應(yīng)用第2趾脛側(cè)游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，且恢復(fù)手指皮膚外觀和功能，為手指軟組織缺損的臨床治療提供理論依據(jù)。