崔 東 馮 雨 吳 笑 張會民 錢如林

河南省胸科醫(yī)院胸外科，河南省鄭州市 450008

膿胸是一類胸部感染性疾病，由致病菌感染胸膜腔后產(chǎn)生膿液而引起，持續(xù)存在的膿液會刺激壁層胸膜和臟層胸膜并使胸膜發(fā)生纖維化及增厚，隨著病情的進展會造成呼吸運動受限、肺不能正常膨脹并影響肺功能，一旦確診應(yīng)早期進行治療[1-2]。但膿胸往往具有極易形成包裹及分隔的特點，不易單純引流并遷延為亞急性期或慢性期膿胸，因此單純依靠內(nèi)科治療的效果不佳，及時進行外科病灶廓清除術(shù)或纖維板剝除術(shù)等手術(shù)治療能夠取得更為理想的療效[3-4]。體腔循環(huán)熱灌注治療是近年來新興的一種治療惡性腫瘤引起的體腔積液的技術(shù)，我中心近兩年在成功治療惡性胸腔積液基礎(chǔ)上將胸腔循環(huán)熱灌注治療應(yīng)用于感染性胸腔積液的治療，取得了良好的療效，現(xiàn)具體報道胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后循環(huán)胸腔熱灌注治療膿胸的效果及對肺功能、炎癥因子的影響如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照下列標(biāo)準(zhǔn)選擇2016年3月—2019年2月期間在我院診斷為膿胸的患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查及胸腔穿刺確診為膿胸；(2)簽署手術(shù)知情同意書；(3)研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；(2)合并有凝血功能障礙者；(3)精神意識障礙者；(4)妊娠哺乳期患者。采用隨機數(shù)表法將患者分為2組，每組28例。觀察組中男17例、女11例，年齡24～55歲、平均年齡(37.61±7.32)歲，左側(cè)膿胸16例、右側(cè)膿胸12例；對照組中男16例、女12例，年齡20～52歲、平均年齡(38.14±7.72)歲，左側(cè)膿胸14例、右側(cè)膿胸14例。2組間一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 治療方法 觀察組行改良的胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后序貫行循環(huán)胸腔熱灌注治療3次：觀察孔選在腋中線或腋后線第7肋間，在第5或第6肋間隙腋前線前后做一長3.5～7.0cm的切口作為操作孔，經(jīng)切口保護套撐開后置入器械進行操作，從胸膜外間隙開始分離，使觀察孔和操作孔的分離區(qū)相通。在電視胸腔鏡下明確病變情況后，主要應(yīng)用吸引器和卵圓鉗、淋巴結(jié)鉗清除剝離膿腔、纖維分隔，結(jié)合抓鉗等微創(chuàng)手術(shù)器械，對范圍較大的致密病灶可用電鉤或電刀銳性分離后再仔細剝離，分類困難時可再增加一個輔助操作孔。注意盡量保護臟層胸膜。用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，鼓肺，觀察效果滿意后，縫合肺部破損，放置上下胸腔引流管。術(shù)后序貫行循環(huán)胸腔熱灌注治療，應(yīng)用廣州保瑞公司生產(chǎn)的BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療儀，應(yīng)用生理鹽水作為灌注液，灌注溫度設(shè)為48℃，灌注量：2 000～2 500ml/次，灌注流速：400～600ml/min，每次灌注時間60min，1次/d，共灌注3次。對照組采用傳統(tǒng)的開胸胸膜纖維板剝脫手術(shù)或膿胸廓清手術(shù)治療，經(jīng)第5或第6肋間后外側(cè)或前外側(cè)切口逐層切開進入胸腔，切口長度均≥15cm，使用肋骨撐開器后進行手術(shù)操作，術(shù)畢放置引流管并關(guān)閉胸腔，術(shù)后當(dāng)胸腔引流量<100ml/d且確認(rèn)無胸腔積氣后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后72h胸腔引流液量、術(shù)后引流置管時間、術(shù)后抗生素使用時間；(2)肺功能：術(shù)前1d及術(shù)后5d時，采用肺功能儀測定患者的肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MMV)、功能殘氣量(FRC)；(3)血清指標(biāo)：術(shù)前3d及術(shù)后7d時，采集血清后采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的含量；(4)引流液細胞因子：術(shù)后5d時，取胸腔引流液后采用ELISA試劑盒測定白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8的含量。

2 結(jié)果

2.1 2組間手術(shù)情況比較 與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間及術(shù)后引流置管時間、術(shù)后抗生素使用時間均明顯縮短(P<0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后72h胸腔引流液量明顯減少(P<0.05)。見表1。

表1 2組間手術(shù)情況比較

2.2 2組間術(shù)前及術(shù)后肺功能參數(shù)比較 術(shù)前2組FVC、MMV、FRC水平無明顯差異(P>0.05)； 與術(shù)前比較，2組術(shù)后的FVC、MMV、FRC均明顯增加(P<0.05)，且術(shù)后觀察組FVC、MMV、FRC水平均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組間術(shù)前及術(shù)后肺功能參數(shù)比較

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后血清炎癥標(biāo)志物的比較 術(shù)前2組血清CRP、PCT含量無明顯差異(P>0.05)；與術(shù)前比較，2組術(shù)后的血清CRP、PCT 含量均明顯減少(P<0.05)，術(shù)后觀察組血清CRP、PCT含量均明顯少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后血清炎癥標(biāo)志物比較

2.4 2組間術(shù)后引流液中炎癥因子比較 與對照組比較，觀察組術(shù)后引流液中IL-1β、IL-6、IL-8的含量均明顯減少，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后引流液中炎癥因子比較

3 討論

膿胸是化膿性病原菌引起的胸膜腔感染伴有積液形成，單純依靠內(nèi)科藥物治療的效果不佳，容易遷延形成慢性膿胸并影響患者肺功能。手術(shù)治療近年來被越來越多地用于膿胸治療，常用的手術(shù)方式包括外科病灶廓清除術(shù)及纖維板剝除術(shù)，不僅能夠徹底清除感染病灶，還能松解胸膜粘連并改善肺功能。開放手術(shù)和胸腔鏡下手術(shù)均被用于膿胸治療，開放手術(shù)的操作更為簡便、但創(chuàng)傷大，胸腔鏡下手術(shù)的操作對器械和術(shù)者技術(shù)要求相對較高、但操作精細且創(chuàng)傷小[5-6]。體腔熱灌注治療是近年來一種新興的治療惡性腫瘤引起的體腔積液的手段，持續(xù)的循環(huán)熱灌注可以起到機械性的沖刷作用，同時新一代體腔熱灌注治療儀具有超微精細濾過的功效，可以消滅體腔內(nèi)的肉眼無法觀察到的亞臨床病灶。我中心近兩年在胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用術(shù)后循環(huán)胸腔熱灌注治療，旨在發(fā)揮胸腔熱灌注對胸腔積液的控制作用。首先對術(shù)中情況的觀察發(fā)現(xiàn)：觀察組的手術(shù)時間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組，這可能與胸腔鏡手術(shù)的視野更加清晰、操作更加迅速、創(chuàng)傷更小有關(guān)。而后對術(shù)后治療情況的觀察發(fā)現(xiàn)：觀察組的術(shù)后抗生素使用時間及引流置管時間均短于對照組，提示聯(lián)合術(shù)后循環(huán)胸腔熱灌注治療能夠更為顯著地控制感染，減少了引流量，縮短了術(shù)后引流時間及抗生素使用時間。

胸膜腔是臟層胸膜和壁層胸膜之間的密閉、負(fù)壓腔隙，生理情況下胸膜腔內(nèi)有少量漿液，主要起到順滑作用、能夠減少胸膜間的摩擦；在膿胸的病理情況下，化膿性病原菌引起膿液在胸膜腔內(nèi)大量聚積，不及時治療會造成胸膜間形成粘連及纖維化、不利于肺組織的膨脹并影響肺功能[7-8]。國內(nèi)的研究表明[9-10]，使用外科手術(shù)剝脫胸膜的纖維板能夠解除纖維化組織對肺膨脹的限制，有利于改善術(shù)后肺功能。本研究在胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了術(shù)后循環(huán)胸腔熱灌注，可以全方位精確地廓清膿性壞死物和剝除增厚的胸膜纖維板，有利于盡可能恢復(fù)臟層胸膜和壁層胸膜之間正常的解剖狀態(tài)，進而為肺功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。通過觀察治療前后肺功能的變化可知：2組手術(shù)后的FVC、MMV、FRC水平均明顯增加，且觀察組手術(shù)的FVC、MMV、FRC水平明顯高于對照組，表明胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后循環(huán)胸腔熱灌注能夠較開放手術(shù)更為有效的改善肺功能，這一方面與胸腔鏡手術(shù)更為精細、對病灶清除更為徹底有關(guān)，另一方面也與熱灌注可以減少術(shù)后胸膜腔滲出的作用有關(guān)。

炎癥反應(yīng)的激活是膿胸基本的病理生理環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)炎癥細胞的大量浸潤、炎癥細胞因子的大量分泌以及全身炎癥標(biāo)志物的大量釋放。CRP和PCT是細菌感染后大量產(chǎn)生的炎癥標(biāo)志物，前者由肝細胞合成、后者由多種實質(zhì)臟器細胞合成，其血清含量與炎癥反應(yīng)程度相關(guān)[11-12]。本研究的結(jié)果表明：2組術(shù)后的血清CRP及PCT含量均明顯降低且觀察組術(shù)后的血清CRP及PCT含量均明顯低于對照組。白細胞介素家族中的IL-1β、IL-6、IL-8是在胸膜腔局部發(fā)揮促炎作用的細胞因子，能夠促進多種炎癥細胞在胸膜腔內(nèi)浸潤并介導(dǎo)炎癥飯的級聯(lián)放大[13-14]。本研究中觀察組術(shù)后引流液中IL-1β、IL-6、IL-8的含量均明顯低于對照組。以上血清炎癥標(biāo)志物及引流液炎癥因子的分析結(jié)果表明，胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后循環(huán)胸腔熱灌注治療能夠較常規(guī)開放手術(shù)更為有效地抑制膿胸患者的炎癥反應(yīng)。綜上所述，胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后循環(huán)胸腔熱灌注治療膿胸的效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)且能改善術(shù)后肺功能、減輕術(shù)后炎癥程度。