肖作淼 ，陳先春 ，肖德俊 ，劉婷 ，何程明 ，王小中

（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.血液科，江西 贛州 341000；3.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 36000）

血液腫瘤是臨床常見(jiàn)疾病，因發(fā)病時(shí)臨床癥狀不一，致初次就診科室不一，而血象檢查通常是此類患者就診時(shí)最早接受的項(xiàng)目之一[1，2]。通過(guò)研究不同血液腫瘤的血象及細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，可及早篩選出初診患者并為臨床提供診療方向[3-6]，具有重要的臨床價(jià)值。 現(xiàn)將本院收治的1020 例初診血液腫瘤患者的血象及外周血細(xì)胞形態(tài)復(fù)檢，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 通過(guò)醫(yī)院HIS 系統(tǒng)（東軟公司），選取2011 年4 月-2018 年9 月贛州市人民醫(yī)院確診1020 例初診血液腫瘤患者，其中男性588 例，女性432 例，年齡為 53.66±20.04 （1～94）歲。所有患者經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)(morphology，M)、免疫學(xué)(immunology，I)、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetic， C）和分子生物學(xué)（molecular， M） 中三種以上方法確診。 參照 WHO （2016年版）分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組[1，7]，其中急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）89 例、急性髓系白血?。ˋML）329 例(包括 M3 50 例， 非 M3 279 例)、 慢性髓系白血病（CML）114 例、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） 54 例、淋巴細(xì)胞增殖性疾?。↙PD，除外CLL）60 例（其中NHL49 例，HL1 例，WM10 例）、漿細(xì)胞腫瘤（PCNs）131 例（其中 MM126 例，PCL5 例）、骨髓增生異常綜合征（MDS）101 例、骨髓增殖性腫瘤（MPN，除外CML）113 例 （其中 ET76 例，PV26 例，PMF9 例，CEL2 例）、MDS/MPN24 例（其中 CMML14 例，aCML 5 例，其他 5 例）。 同時(shí)選取 2019 年 9 月 100 例血樣檢查結(jié)果均在正常參考區(qū)間內(nèi)的健康體檢者作對(duì)照，其血樣檢查結(jié)果包括血常規(guī)、生化及腫瘤標(biāo)記物，其中男性 58 例，女性42 例，年齡為40.67±7.62（29～58）歲。

1.2 儀器與試劑 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) XE-2100 和XN1000 全自動(dòng)血液細(xì)胞檢測(cè)儀、廠家配套試劑均為日本Sysmex 公司產(chǎn)品， 質(zhì)控品購(gòu)自美國(guó)伯樂(lè)公司。細(xì)胞形態(tài)檢查由SP1000i 全自動(dòng)推片染片機(jī)完成，試劑購(gòu)自珠海貝索生物有限公司；所用顯微鏡日本Olympus 公司CX31 型。

1.3 標(biāo)本檢測(cè)與處理 用真空采血管采集患者靜脈血 1.5～2 ml，以 EDTA-K2 抗凝，在采集 4h 內(nèi)完成全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞形態(tài)檢查的制片工作。手工白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)由從事血細(xì)胞形態(tài)工作3 年以上的主管技師完成，分類計(jì)數(shù)100 個(gè)白細(xì)胞。

1.4 血液腫瘤分組及原始細(xì)胞定義 參照世界衛(wèi)生組織（WHO，2016 版）髓系及淋系腫瘤分型進(jìn)行分組及原始細(xì)胞定義[1，7]，共分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、急性髓系白血?。ˋML）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、慢性髓系白血?。–ML）、淋巴細(xì)胞增殖性疾病（LPD，除外CLL）、骨髓增殖性腫瘤（MP N，除外 CML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、MDS/MPN、漿細(xì)胞腫瘤（PCNs）共 9 個(gè)組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，采用±s 形式表示，計(jì)數(shù)資料兩組間采用非參數(shù)檢驗(yàn)。 P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001 分別為差異有顯著、非常顯著和極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息及首診資料 1020 例患者中男性 558 例， 女性 432 例， 發(fā)病年齡為 53.66±20.04歲，其中最小在ALL 組，而最大在MDS 組；患者首診科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 結(jié)果為血液科的患者占74.61%（761 例）， 而首診為非血液科室占 25.39%（259 例），以 PCNs 組中比例最高，占 37.50%(51 例)，其次為 LPD 組，占 36.67%（22 例），前者涉及腎內(nèi)科、骨科、消化科、心胸外科等16 個(gè)科室，后者涉及腫瘤科、腹部外科、急診科、全科醫(yī)學(xué)等9 個(gè)臨床科室。 見(jiàn)表1。

2.2 患者全血細(xì)胞分析結(jié)果 首先，與體檢組相比，各疾病組的 WBC、Hb 和 PLT 三項(xiàng)結(jié)果，除 MPN 組中的 Hb 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.148)外，以及LPD 組中 WBC 為有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)、PCNs 組的WBC 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，P=0.019)，剩余組均有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);關(guān)于單核%除AL L 組（P=0.237）、LPD 組（P=0.977）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，MDS 組非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）外，其他組均有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；而淋巴%則是，除 AML 組(P=0.056)、MDS 組(P=0.583)外，其他組均有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其次，各疾病組與 ALL 組相比，CML 和 CLL 兩組的三系均有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而AML和 MDS/MPN 兩組則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且 A ML 組的三系均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但單核%和淋巴%分別卻均有極其顯著的統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.001)，且ALL 以淋巴%升高為主， 而AML 則為單核%升高為主。此外，1020 例患者中的白細(xì)胞不分類者有231 例（占 22.65%），而體檢組為 0 例。 分別與 ALL組相比較，除 AML 組（P=0.074）、CLL 組（P=0.017）和 MDS/MPN 組（P=0.027）外，其余 5 個(gè)疾病組均有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);其中以CML 組占 55.26%，比例最高，其次 MDS/MPN 占 41.67%，而PCNs 組最低，占 0.74%。 見(jiàn)表2。

2.3 外周血形態(tài)學(xué)復(fù)檢結(jié)果 本組病例資料中有772 例（含231 例白細(xì)胞不分類標(biāo)本）經(jīng)外周血形態(tài)學(xué)復(fù)檢及白細(xì)胞手工分類，其中371 例急性白血病 （AL）（包括 ALL70 例，AML301 例）， 復(fù)檢率為88.76%（即371/418）原始細(xì)胞復(fù)檢結(jié)果如下：0%有22 例（其中 ALL7 例，AML15 例）占 5.93%，原始細(xì)胞為 1%～19%有 83 例(其中 ALL15 例，AML68 例)，占22.37%，原始細(xì)胞≥20%有266 例（其中ALL48例，AML218 例）， 占 71.70%；Auer 小體在 100 例AL 病例中檢出，占26.95%，另有3 例MDS 病例中檢出Auer，占該組的4.05%。 將各組的原始%和幼稚粒細(xì)胞%分別與ALL 組相比， 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如下：⑴原始細(xì)胞%（除 AML 組 P＞0.05 外），其余組均有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）;幼稚粒細(xì)胞%在CML 組和MDS/MPN 兩組有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）;⑵幼稚粒細(xì)胞%除 CML 和 MPN/MDS兩組有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）外，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 ⑶AML 與 ALL 兩組間相比，其原始細(xì)胞%及幼稚粒細(xì)胞%差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表1 1020 例血液腫瘤患者之首診基本資料

表2 1020 例初診血液腫瘤患者的血象結(jié)果

表3 772 例血液腫瘤患者外周血中原始細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞百分比結(jié)果

2.4 儀器與手工對(duì)單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的分類對(duì)比 在本觀察資料中，儀器分類(血球儀)與人工分類（顯微鏡）結(jié)果均完整的病例601 例，分別將兩者分類結(jié)果中單核細(xì)胞%及淋巴細(xì)胞%進(jìn)行組內(nèi)比較，其中單核細(xì)胞%如下：除MDS/MPN 組（t 值=0.18，P=0.86）和 MPN 組（t 值=0.74，P=0.46）外，其他組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）或非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；單核細(xì)胞%和淋巴細(xì)胞%在 ALL、AML 和CML 三組中， 均有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），在 MPN 組和 MDS/MPN 組中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 而淋巴細(xì)胞%在 CLL 組、LPD 組及 PCNs 三組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；因儀器分類時(shí)容易將原始或幼稚粒細(xì)胞歸類到單核或淋巴細(xì)胞， 而手工分類能夠?qū)⒋硕惣?xì)胞準(zhǔn)確分開(kāi)，故儀器分類中單核%和（或）淋巴%的數(shù)值明顯高于手工分類結(jié)果。 見(jiàn)表4。

3 討論

血液腫瘤是臨床常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病，因初發(fā)時(shí)臨床癥狀不一，而就診科室不一，本組病例中超過(guò)25%的血液腫瘤患者初診并不在血液科，意味著同等比例患者存在未及時(shí)得到?？浦委煹娘L(fēng)險(xiǎn)。 血常規(guī)通常是血液腫瘤患者首先接受的檢查項(xiàng)目之一，這給檢驗(yàn)工作者帶來(lái)相當(dāng)壓力（即存在漏檢風(fēng)險(xiǎn)）的同時(shí)，也為其主動(dòng)參與臨床急救初診血液腫瘤患者創(chuàng)造了條件。 隨著血細(xì)胞分析儀技術(shù)的不斷完善，其對(duì)細(xì)胞的數(shù)量分析已達(dá)到非常準(zhǔn)確的水平，但對(duì)細(xì)胞的質(zhì)量分析仍依靠人工，從某種意義上講，細(xì)胞形態(tài)（質(zhì)）的變化比細(xì)胞數(shù)（量）的改變更具臨床價(jià)值[8]。 檢驗(yàn)工作者掌握各種血液腫瘤的血象特點(diǎn)，制定好形態(tài)復(fù)檢規(guī)則，對(duì)符合規(guī)則者主動(dòng)顯微鏡復(fù)核， 可第一時(shí)間給臨床提供實(shí)驗(yàn)室信息，從而為臨床診斷指明方向，讓患者盡快到血液?？凭驮\，為保障患者安全、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要 意義[1，2，9，10]，這 也是檢 驗(yàn) 工作 者 參 與 臨 床 診 療 并從中提升其職業(yè)榮譽(yù)感的重要手段之一。

表4 淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞之儀器與手工分類對(duì)比

因血細(xì)胞分析儀的檢測(cè)原理主要是庫(kù)爾特原理（即電阻抗法），血液腫瘤患者外周血的原始或幼稚細(xì)胞屬于單個(gè)核細(xì)胞，致儀器錯(cuò)誤地將其歸類到單核或淋巴中， 導(dǎo)致儀器分類結(jié)果中單核%或淋巴%增高，尤其以前者居多。通過(guò)人工確認(rèn)發(fā)現(xiàn)：儀器分類結(jié)果與人工分類中單核%和淋巴%結(jié)果，前者結(jié)果明顯高于后者（P＜0.001)，證實(shí)為假性增高，換言之，檢測(cè)結(jié)果中出現(xiàn)二者之一增高時(shí)，人工復(fù)檢對(duì)疑似AML、ALL 和CML 者有很重要的意義。而以成熟型 單核/淋巴增多的血液腫瘤如CMML、CLL，其儀器分類與人工分類均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)。 根據(jù) WHO 診斷 AL 標(biāo)準(zhǔn)，外周血或骨髓中原始%≥20%即可[1]。 在本觀察組中，371 例 AL 外周血原始%≥20%者占71.70%（266 例），達(dá)到診斷急性白血病 (AL) 標(biāo)準(zhǔn)； 同時(shí)26.95%的患者檢出Auer 小體（含柴捆細(xì)胞），故可提示AML（或APL）[11]，這更進(jìn)一步證明了外周血形態(tài)復(fù)檢對(duì)血液腫瘤診斷與急救的意義重大，如高白細(xì)胞急性白血病或APL 急救[11，12]。 隨著 WHO 的 MICM 分型標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)的不斷普及[1，7]，為疾病的精確診斷、預(yù)后分層及靶向藥物、造血干細(xì)胞移植等治療技術(shù)創(chuàng)造條件，這明顯提高了血液腫瘤患者的近期和長(zhǎng)期生存[9，13，14]， 給越來(lái)越多的血液腫瘤患者治愈帶來(lái)希望。但一方面相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目繁多[15-18]，困擾臨床選擇項(xiàng)目合理送檢的同時(shí)， 昂貴的的檢驗(yàn)費(fèi)用讓國(guó)內(nèi)患者承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17，18]，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)蛑弧?如何降低患者醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的努力方向。

總之，實(shí)驗(yàn)室利用各類血液腫瘤的外周血象特點(diǎn)，主動(dòng)應(yīng)用形態(tài)復(fù)檢技術(shù)能及時(shí)地篩選出大部分血液腫瘤患者，為臨床進(jìn)一步診療明確方向[19]，并為急癥型血液腫瘤患者如APL 等贏取寶貴時(shí)機(jī)[9，11]。 因此，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。