王李娟，翟登合

（1.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.中國人民解放軍32150 部隊門診部）

膿毒癥是機體對感染產生的炎癥反應失調而引起生理學和器官功能損害的臨床綜合征，其病情進展速度較快，多器官衰竭的發(fā)生風險較高。 流行病學研究也顯示，膿毒癥的發(fā)病率接近272～383/1萬人左右[1]，特別是在合并有自身慢性基礎型疾病的人群中，膿毒癥的發(fā)病率更高、病死風險有顯著上升[2]。

現(xiàn)階段臨床上缺乏對于膿毒癥的早期診斷指標，通過對于膿毒癥患者的血清學指標的分析，能夠為臨床上膿毒癥的早期臨床干預提供契機。 可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1 （serum soluble myeloid trigger receptor-1，sTREM-1）的上升能夠誘導下游趨化因子的富集，促進炎癥性損傷的加劇[3]；鈣素原（procalcitonin，PCT）的上升能夠誘導下游單核細胞的激活， 促進炎癥細胞對于重要內臟器官的損傷[4]；嗜鉻粒蛋白 A（chromograninA，CHGA）的上升，能夠激活腎上腺髓質系統(tǒng)，促進體內應激性因子的激活，加劇血管內皮細胞損傷、炎癥性損傷等過程[5]。 為了揭示 CHGA、sTREM-1、PCT 在膿毒癥患者體內變化意義，從而為臨床上膿毒癥的早期血清學診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2015 年6 月-2017 年 1月期間收治的114 例膿毒癥患者為病例組， 另選60 例全身炎癥反應綜合征患者作為SIRS 組、57例健康對象為對照組。 三組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

納入標準：⑴膿毒癥、SIRS 患者的診斷及病情分級標準參考美國胸科醫(yī)生協(xié)會、危重病學會制定的標準;⑵膿毒癥患者于入院24h 內確診并接受相關檢測；⑶對照組為體檢健康的自愿者。

排除標準： ⑴院外已經(jīng)接受了抗生素藥物治療；⑵惡性腫瘤疾病患者;⑶長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素治療的患者。

1.2 指標檢測方法 采集空腹靜脈血約5ml， 自然抗凝后3000r/min 離心10min， 取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中 CHGA、sTREM-1、PCT 水平， 檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 Sofa 評分標準、APACHE Ⅱ評分標準 序貫器官衰竭估計評分（Sofa）評分[6]：主要包括對患者的呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟功能進行評價，總分24 分，評分越高患者的病情越嚴重。

表1 三組患者的基線資料

急性生理功能與慢性健康評分 （APACHE Ⅱ評分）[7]：主要包括急性生理評分、慢性健康評分、年齡評分，理論最高分值71 分，評分越高患者的病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0 版本，計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t 檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 線性相關分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象的血清CHGA、sTREM-1、PCT水平比較 病例組、SIRS 組的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平均顯著的高于對照組（P＜0.05），病例組的血清 CHGA、sTREM-1、PCT 水平均高于 SIRS 組（P＜0.05），見表2。

2.2 不同病情的膿毒癥患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平以及 Sofa 評分、APACHE Ⅱ評分比較 膿毒血癥組患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平顯著低于膿毒癥休克組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);膿毒血癥組的 Sofa 評分、APACHEⅡ評分均低于膿毒癥休克組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 三組研究對象的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

表2 三組研究對象的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

注：與對照組比較 *P＜0.05，與 SIRS 組比較 #P＜0.05

組別 n病例組SIRS 組對照組F 值P 值114 60 57 CHGA（μg/L） sTREM-1（ng/ml）144.3±59.8*#88.9±27.0*47.6±15.2 32.991 0.000 178.5±59.2*#92.5±30.0*43.0±11.6 41.828 0.000 PCT（ng/ml）18.07±7.36*#3.91±1.55*0.23±0.05 166.372 0.000

2.3 不同預后患者的血清 CHGA、sTREM-1、PCT水平比較 治療28 天后，死亡組患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平顯著的高于存活組（P＜0.05），見表4。

2.4 膿毒癥患者血清 CHGA、sTREM-1、PCT 水平與Sofa 評分、APACHE Ⅱ評分的相關性 膿毒癥患者的血清 CHGA、sTREM-1、PCT 水平與患者的Sofa 評分、APACHE Ⅱ評分均呈顯著的正相關關系（P＜0.05），見表5。

表3 不同病情的膿毒癥患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平以及Sofa 評分、APACHE Ⅱ評分比較（±s）

表3 不同病情的膿毒癥患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平以及Sofa 評分、APACHE Ⅱ評分比較（±s）

病情程度 n CHGA（μg/L） sTREM-1（ng/ml） PCT（ng/ml） APACHEⅡ評分 Sofa 評分膿毒血癥組膿毒癥休克組t 值P 值94 20 115.8±47.2 201.5±55.7-7.139 0.000 156.7±59.6 241.7±50.8-5.931 0.000 15.2±7.50 25.17±6.33-5.535 0.000 13.2±5.6 20.0±6.8-4.744 0.000 6.8±2.0 9.8±1.5-6.331 0.000

表4 不同預后患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

表4 不同預后患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

預后結果 n死亡存活t 值P 值28 86 CHGA（μg/L） sTREM-1（ng/ml）251.6±43.0 110.7±51.3 13.167 0.000 269.0±44.0 147.2±55.8 10.541 0.000 PCT（ng/ml）34.20±5.59 13.77±6.21 15.531 0.000

3 討論

表5 相關性分析結果

作為臨床上較為常見的感染性疾病，膿毒血癥的發(fā)生可以通過導致血管內皮氧化應激障礙、肺通氣或者肺換氣功能障礙及心臟泵血功能的異常，促進患者致殘率或者病死率的上升[8]。 PCT 能夠結合糖蛋白配體，加劇IL-6 或者腫瘤壞死因子a等對于膿毒癥患者的肝腎組織或者肺部組織的浸潤，促進上皮細胞的損傷或者血流動力學的紊亂[9]；sTREM-1 能夠在肺泡間質細胞的水腫、 出血或者腹腔內器官的感染、 腹膜感染的擴散等病理過程中發(fā)揮作用，并能夠誘導體內的級聯(lián)式炎癥反應的發(fā)生[10]。 sTREM-1 能夠促進腫瘤壞死因子對于內臟器官組織的損傷，加劇補體成分激活導致的組織器官功能的惡化[11]；CHGA 作為嗜鉻粒蛋白家族的重要成員，在應激狀態(tài)及多種機體適應性應答過程中均可以顯著的釋放，其能夠增加血管內皮細胞的損傷，提高血管內皮細胞的凋亡速度[12，13]。

血清學指標的分析可見，CHGA、sTREM-1、PCT 在膿毒癥患者中均存在明顯的高表達趨勢，明顯高于正常人群以及全身炎癥反應綜合征患者，差異較為明顯，提示了 CHGA、sTREM-1、PCT 均能夠影響到膿毒癥的發(fā)生。 CHGA、sTREM-1、PCT 的異常表達主要考慮通過下列幾個因素導致膿毒癥的發(fā)生發(fā)展[14]： CHGA 能夠影響氧化應激反應、炎癥反應的進程， 促進心肌細胞的炎癥性損傷；sTREM-1 的上升能夠通過誘導趨化因子C3、C4的激活，促進補體成分激活導致的膿毒癥患者的自身免疫性的損傷； PCT 的表達上升能夠影響單核細胞或者中性粒細胞的活性，導致炎癥細胞浸潤程度的增加。 劉紅栓等[15]研究者也發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者或者其他感染性患者中，均可以發(fā)現(xiàn)PCT 指標的顯著上升， 特別是在重癥膿毒癥患者中，PCT 的上升幅度可超過25%以上。 在不同嚴重程度的膿毒癥患者中，CHGA、sTREM-1、PCT 雖然感染性病情的加重，相關指標逐漸上升，趨勢較為明顯，提示了CHGA、sTREM-1、PCT 等指標與患者的感染性病情的嚴重程度密切相關，這主要由于體內的瀑布式炎癥反應逐漸激活、血管內皮細胞損傷逐漸加強等過程，促進了 CHGA、sTREM-1、PCT 的上升。 在感染性病情加重的過程中，序貫器官衰竭估計評分（Sofa）評分、急性生理功能與慢性健康評分（APAC HE Ⅱ評分）等評分也明顯的上升，進一步提示了膿毒癥患者的病情惡化。治療28 天后，死亡組患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平顯著的高于存活組， 差異明顯， 這表明臨床上通過隨訪CHGA、sTREM-1、PCT 可以為膿毒癥患者的臨床預后評估提供參考。 相關關系分析研究也可見，CHGA、sTREM-1、PCT 水平與患者的 Sofa 評分、APACHEⅡ評分具有密切的關系， 進一步提示了CHGA、sTREM-1、PCT 的表達與膿毒癥患者的病情關系。

綜上所述， 膿毒血癥患者血清CHGA、sTRE M-1、PCT 水平升高顯著，并且與患者的病情、預后關系明顯。