王玉珍，白奎，許志華

（1.河南大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 開封 475001；2.解放軍第988 醫(yī)院，河南 開封 475001）

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征，多由病原菌入血導致血流感染所致。 血液感染時病原菌可隨血液播散至全身，病情多進展迅猛，容易導致膿毒癥休克及多臟器功能衰竭等，死亡率極高[1-3]。 既往研究發(fā)現(xiàn)，約60%左右的膿毒癥患者出現(xiàn)凝血功能失衡的現(xiàn)象，且其中1/3 可進展為膿毒癥相關(guān)性彌散性血管內(nèi)凝血[4，5]。 膿毒癥時，病原菌及其分泌的致炎因子等可觸發(fā)機體合成并釋放大量炎癥介質(zhì)，初始階段可使機體處于高凝狀態(tài)，但隨著凝血因子、血小板等的消耗而轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，繼而發(fā)生繼發(fā)性的纖溶功能亢進，乃至發(fā)生 DIC[6，7]。 經(jīng)典血凝試驗?？色@取凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間(PT)及部分活化的凝血酶原時間(APTT)等指標，可用作凝血功能評價并主要反映血漿成分對凝血的影響[8，9]。血栓彈力圖可通過監(jiān)測全血來反應血液凝固過程的動態(tài)變化， 其主要用于評估血栓性疾病、血小板異常性疾病、凝血因子缺陷性疾病及纖溶亢進性疾病等，該檢測主要受到紅細胞的聚集狀態(tài)、紅細胞的剛性、血凝的速度，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的高低等因素的影響[10]。本文旨在了解血流感染相關(guān)膿毒癥休克患者凝血功能的變化情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集 2016 年 1 月至 2019 年 1 月本院經(jīng)治膿毒癥休克患者50 例，其中男35 例，女15 例； 年齡范圍為 25～75 歲， 平均年齡為 60.17±14.23 歲。 納入標準：符合膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標準；血培養(yǎng)（+）；病歷資料完整；患者及其家屬了解本研究并簽署知情同意書者。 排除標準：合并血友病、再生障礙性貧血等影響凝血功能的先天性血液系統(tǒng)疾病者；合并白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、真性紅細胞增多癥等影響凝血功能的惡性或難治性血液系統(tǒng)疾病者；合并乙肝、丙肝、肝癌等肝臟病變者；合并腎病綜合征、尿毒癥等腎臟病變者；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病者；合并炎癥性腸病等系統(tǒng)性炎癥性疾病者；近3月內(nèi)因外傷、手術(shù)等有大出血病史者；處于孕期患者；合并高血壓、冠心病等嚴重心血管疾病者；近1月內(nèi)有抗凝藥物、抗血小板藥物、維生素K 抑制劑等藥物應用史者；近2 月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素應用史；存在原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷或免疫抑制者；血培養(yǎng)（-）。 依據(jù)病情輕重將所納入患者分為膿毒癥組30 例及膿毒癥休克組20 例;本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準 膿毒癥診斷標準[11，12]：血培養(yǎng)（+）且序貫器官衰竭評分SOFA≥2 分者； 膿毒癥休克診斷標準[11，12]：在膿毒癥確診基礎上，患者出現(xiàn)持續(xù)性血壓降低，給予大量補液擴容后還需給予血管活性藥物方能實現(xiàn)平均動脈壓≥65mmHg，動脈血氣分析提示乳酸濃度＞2mmol/L。

1.3 儀器 希森美康CA1500 全自動血凝分析儀及配套試劑（日本希森美康生產(chǎn)）；血栓彈力圖儀（廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）。

1.4 經(jīng)典凝血試驗及血栓彈力圖檢測 取入院首次外周靜脈血4ml。 其中2ml 采用希森美康CA15 00 全自動血凝分析儀（操作遵照說明書）分析TT、PT、APTT、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D_D）及纖維蛋白（原）降解物（FDP）。另2ml 采用血栓彈力圖儀（操作遵照說明書）完成血栓彈力圖分析并記錄反應時間、凝固時間、血栓形成最大幅度、血栓形成動力學角等。

1.5 其他臨床指標監(jiān)測 監(jiān)測并記錄患者血常規(guī)（WBC 及 PLT 計數(shù)）、降鈣素原（ng/ml）、C 反應蛋白（mg/L）、SOFA 評分、DIC 評分、DIC 發(fā)生率、死亡率等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 符合正態(tài)分布計量資料采用表示，兩組間比較采用t 檢驗。 計數(shù)資料采用率（%）表示，兩組間比較采用檢驗， 必要時采用Bonferroni 校正。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況對比 兩組性別、 平均年齡、病原體類別（G+菌、G-菌、真菌）、WBC、C 反應蛋白間差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。 膿血癥休克組SOPA 評分、DIC 評分、DIC 發(fā)生率、 死亡率及降鈣素原均高于膿毒癥組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。 膿毒癥組PLT 高于膿毒癥休克組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組經(jīng)典血凝試驗結(jié)果對比 膿毒癥休克組PT、APTT 及 D_D 均高于膿毒癥組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。 兩組 TT、Fg 及 FDP 間差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組血栓彈力圖結(jié)果對比 膿毒癥組反應時間及凝固時間均短于膿毒癥休克組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。 膿毒癥組血栓形成動力學角及血栓形成最大幅度均大于膿毒癥休克組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。 見表3。

3 討論

表1 兩組一般情況對比

表2 兩組經(jīng)典血凝試驗結(jié)果對比

表3 兩組血栓彈力圖結(jié)果對比

膿毒癥是重度外傷、燙傷、燒傷、感染、手術(shù)等重大機體創(chuàng)傷后的常見合并癥，多由機體對感染所致炎癥反應失調(diào)所致[1-3]。 膿毒癥休克屬重型膿毒癥， 即指膿毒癥合并循環(huán)障礙及細胞代謝功能紊亂，死亡率極高[1，2]。 Rhee C 等[13]研究發(fā)現(xiàn)約 17.2%膿毒癥發(fā)生與血流感染相關(guān)， 其中12.56%可見血小板減少。 Wada H 等[5]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥及膿毒癥休克患者多存在凝血功能失常，且一定程度上與預后存在關(guān)聯(lián)。Samuels J M 等[4]研究發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)對病原微生物發(fā)生反應，可通過細胞-分子信號網(wǎng)絡觸發(fā)凝血系統(tǒng)導致彌散性血管內(nèi)凝血，并隨著凝血程度的加深以及繼發(fā)纖維蛋白溶解而致發(fā)生出血、血栓形成傾向等。 本研究發(fā)現(xiàn)膿血癥休克組SOPA評分、DIC 評分、DIC 發(fā)生率、死亡率均高于膿毒癥組（P 均＜0.05），提示膿毒癥休克病情高于膿毒癥組且其預后更差，與既往研究基本一致[1，10，14]。 本研究發(fā)現(xiàn)膿血癥休克組降鈣素原高于膿毒癥組（P均＜0.05）， 膿血癥休克組PLT 計數(shù)低于膿毒癥組（P＜0.05），而兩組 WBC 計數(shù)及 CRP 間差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），提示降鈣素原、PLT 計數(shù)較WBC 計數(shù)、CRP 可更好的反應膿毒癥休克的炎癥狀態(tài)，此與既往研究基本一致[15]。

既往研究發(fā)現(xiàn)血液感染相關(guān)膿毒癥休克D_D及FDP 水平可顯著升高至正常水平的數(shù)十倍，PT、APTT 顯著延長，提示機體廣泛的微血栓形成負荷并可隨病情加深而加重[4，6，16]。 本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克組 PT、APTT 及 D_D 均高于膿毒癥組(P 均＜0.05)，與既往研究基本一致[7，17]。 既往研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克時血栓彈力圖所示反應時間、凝固時間均延長，血栓形成動力學角縮小， 血栓形成最大幅度不隨病情變化[4，14，17]。 本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥組反應時間及凝固時間均短于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），膿毒癥組血栓形成動力學角及血栓形成最大幅度均大于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），提示膿毒癥休克時機體處于低凝狀態(tài)，與既往研究基本一致[7]。 本研究發(fā)現(xiàn)兩組 Fg 水平無差異（P＞0.05），而膿毒癥組凝固時間短于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），膿毒癥組血栓形成動力學角大于膿毒癥休克組（P 均＜0.05），提示血栓彈力圖在評價纖維蛋白原功能方面的靈敏度顯著高于Fg，與既往研究基本一致[14]。 本研究發(fā)現(xiàn)兩組PLT 計數(shù)及血栓形成最大幅度間差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），提示 PLT 減少可提示膿毒癥休克發(fā)生，與既往研究基本一致[6]。

綜上， 膿毒癥休克病情較膿毒癥更危急，PT、APTT、D_D、反應時間及凝固時間升高，血小板、血栓形成動力學角及血栓形成最大幅度降低均可提示膿毒癥休克的發(fā)生。