楊雨微 莊耀隆 陳 靜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

椎－基底動(dòng)脈供血不足（VBI）也被稱(chēng)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血，是由于各種病情引起的椎基底動(dòng)脈變窄或封閉從而導(dǎo)致腦干和小腦或枕葉皮層出現(xiàn)缺血等癥狀。 VBI 癥狀表現(xiàn)為患者會(huì)出現(xiàn)突然和嚴(yán)重的眩暈，并伴有惡心，嘔吐，行走不穩(wěn)，四肢震顫，或視力模糊，或眼震顫，語(yǔ)言不利如癥狀[1]。 天麻素注射液具有良好的抗癲癇、抗驚厥和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，并且可以增加腦血流量作用， 明顯改善患者小腦前/后下動(dòng)脈、椎－基底動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈以及內(nèi)耳供血不足等。 丹參注射液有抑制血小板聚集和抵抗TXA2 促血栓形成，抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成及增強(qiáng)耐缺氧能力作用[2]。臨床應(yīng)用天麻素注射液與復(fù)方丹參聯(lián)合注射后，椎基底動(dòng)脈供血明顯改善血虛癥狀，病程縮短，治愈率高。本研究采用Meta 分析法結(jié)合同質(zhì)性研究，對(duì)天麻素及天麻素聯(lián)用丹參注射液治療VBI 方法的系統(tǒng)證據(jù)作出臨床評(píng)價(jià)，期望能為臨床治療VBI 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等平臺(tái)，以“丹參注射液”“天麻素注射液”“天麻素聯(lián)用”“眩暈”“椎-基底動(dòng)脈”“天麻素聯(lián)用”“聯(lián)用丹參”等作為主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞進(jìn)行定向檢索2009年至今的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

VBI 患者伴隨以下一種特征：①運(yùn)動(dòng)障礙；②感覺(jué)障礙；③單/雙眼視力側(cè)/視力喪失；④平衡障礙，眼球震顫，復(fù)視，耳鳴，構(gòu)音障礙，吞咽困難等排除患者器質(zhì)性腦病變，其他疾病引起頭暈。 試驗(yàn)組使用天麻素聯(lián)用丹參注射液進(jìn)行治療， 對(duì)照組使用不同的藥物，干預(yù)措施須相同。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)為藥物治療的顯效率、總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率。 顯效的情況表現(xiàn)為VBI 不再發(fā)作，有效的情況表現(xiàn)為VBI 發(fā)作次數(shù)減少、發(fā)作時(shí)間縮短或癥狀得到緩解，無(wú)效的情況是VBI 復(fù)發(fā)甚至發(fā)展為腦梗死。 總有效包括顯效和有效。 通過(guò)Revman5.2 軟件分析顯效率、總顯效率求得結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分別是：①是否采用盲法；②隨機(jī)的方法是否準(zhǔn)確；③能不能做到分配隱藏；④有沒(méi)有遺漏數(shù)據(jù)，對(duì)于數(shù)據(jù)遺失需要采用哪種分析方法。 評(píng)價(jià)按照偏移發(fā)生的可能分級(jí)，由高到低分為A，B，C三級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

采用Revman5.2 軟件分析，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，無(wú)異質(zhì)性（p＞0.10）采用固定效應(yīng)模型，有異質(zhì)性（p＜0.10）的則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用RR 并其95%CL 表示分類(lèi)變量的效應(yīng)量。

2 天麻素聯(lián)用丹參治療VB I 的Me t a 分析結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和質(zhì)量評(píng)價(jià)

涉及天麻素注射液聯(lián)用丹參注射液治療VBI 的研究23 篇，研究選取天麻素聯(lián)用丹參注射液對(duì)比單用丹參注射液的文獻(xiàn)，符合納入條件的文獻(xiàn)5 個(gè)，共有受試者 523 例，試驗(yàn)組 257 例，對(duì)照組 266 例。 其中天麻素的用量大多是600 mg/d 丹參用量是20 mL/d，療程2 周，見(jiàn)表1。 本文納入的5 篇文獻(xiàn)，按上述1.4方法質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照偏移發(fā)生的可能分級(jí)，均為低偏移，等級(jí)為C。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 顯效率及總有效率

查出1 個(gè)療程后顯效人數(shù)并根據(jù)試驗(yàn)組和治療組的患者人數(shù)，分別計(jì)算治療組和對(duì)照組的顯效率，治療組的顯效人數(shù)總共為173 例，顯效率為67.3%，對(duì)照組的顯效人數(shù)為125 例，顯效率為46.9%。 研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （P=0.99）， 固定效應(yīng)模型分析：RR=1.40，95% CL(1.21，1.63)，P＜0.00001，兩組實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有顯著差異，見(jiàn)圖1A。 對(duì)有效果的人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分別得出治療組的有效的人數(shù)為243 例，對(duì)照組的人數(shù)為204。 經(jīng)過(guò)計(jì)算治療組的顯效率為94.6%與對(duì)照組的顯效率76.7%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.07），采用自由效應(yīng) 模 型 分 析 ：RR=1.21，95% CL (1.09,1.33)P 值 為0.0002，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖1B。

2.2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

檢索納入的文獻(xiàn)中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)治療中明顯的過(guò)敏反應(yīng)，在萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索天麻素及丹參治療椎-基動(dòng)脈供血不足不良反應(yīng)的文獻(xiàn)，報(bào)道較少，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

2.2.3 發(fā)生偏倚

采用Revman5.2 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的總有效率進(jìn)行偏移風(fēng)險(xiǎn)分析，并利用偏倚漏斗圖來(lái)判斷納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)是否發(fā)生偏倚，漏斗圖中文獻(xiàn)數(shù)量分布在圖的兩側(cè)的數(shù)量大體一致，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

3 討論

通過(guò)對(duì)天麻素注射液聯(lián)用丹參注射液治療VBI的Meta 分析研究，發(fā)現(xiàn)該治療方式顯效率和總有效率均高于單用丹參注射液的顯效率和總有效率，可見(jiàn)天麻素注射液聯(lián)用丹參注射液的臨床效果較好，優(yōu)于丹參注射液組。 天麻素注射液聯(lián)用丹參注射液治療VBI 的方法指標(biāo)的報(bào)告較少，因此較難進(jìn)行連續(xù)性變量Meta 分析，故本研究選擇二重變量的Meta 分析，可能存在偏差。 臨床不良反應(yīng)報(bào)到偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，建議在臨床使用的過(guò)程中加以關(guān)注，提高中藥注射劑的安全性。

表1 納入的主要研究信息表

圖1 顯效率及總有效率Meta 分析森林圖（A：顯效率，B：總有效率）