林國雄 毛海飛

[摘要] 目的 探討丙泊酚與右美托咪定用于腹腔手術全憑靜脈麻醉對患者術中應激的影響。 方法 選取2018年5月—2019年6月江西省上饒市人民醫(yī)院行腹腔手術治療的98例患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組49例。對照組采取丙泊酚麻醉，研究組采取丙泊酚與右美托咪定麻醉，比較兩組在麻醉前5 min（t0）、切皮時（t1）、手術開始30 min（t2）、手術結束前（t3）去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（COR）、血清血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）、腎上腺素（E）水平。 結果 兩組t1、t3時間點NE、COR、A-Ⅱ、E水平高于t0時（均P < 0.05）。兩組t0時NE、COR、A-Ⅱ、E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;研究組t1、t3時NE、COR、A-Ⅱ、E水平低于對照組（均P < 0.05）。 結論 腹腔手術患者進行全憑靜脈麻醉時采取丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉方案，能有效抑制術中應激反應，提高手術安全性，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 丙泊酚;右美托咪定;腹腔手術;全憑靜脈麻醉;應激反應

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0108-04

[Abstract] Objective To investgate the influence of Propofol and Dexmedetomidine for intraoperative stress in patients with total intravenous anesthesia undergoing abdominal surgery. Methods From May 2018 to June 2019， 98 cases who underwent abdominal surgery in Shangrao People′s Hospital of Jiangxi Province were selected as study objects. They were divided into the control group and the study group according to the random number table method， with 49 cases in each group. The control group was given the Propofol anesthesia， while the study group was given the Propofol and Dexmedetomidine anesthesia. The levels of norepinephrine （NE）， glucocorticoid （COR）， serum angiotensin Ⅱ （A-Ⅱ） and epinephrine （E） at before anesthesia for 5 min （t0）， during theskin incision （t1）， before operation for 30 min （t2）， the end of operation （t3） of the two groups were compared. Results The levels of NE， COR， A-Ⅱ and E of the two groups at t1， t3 were higher than those at t0 （all P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of NE， COR， A-Ⅱ and E at t0 between the two groups （P > 0.05）; and the levels of NE， COR， A-Ⅱ and E at t1， t3 in the study group were lower than those in the control group （all P < 0.05）. Conclusion Propofol and Dexmedetomidine in patients with total intravenous anesthesia undergoing abdominal surgery which can effectively inhibit intraoperative stress response and improve surgical safety， thus it is worth promoting in the clinical.

[Key words] Propofol; Dexmedetomidine; Abdominal surgery; Total intravenous anesthesia; Stress response

麻醉是一種能夠通過藥物途徑使患者處于無痛狀態(tài)下進行相應醫(yī)學診療及干預的必備手段，近年來隨著醫(yī)療服務質量地不斷提高，絕大多數(shù)的患者及臨床工作者對麻醉質量地需求也不斷提高，并受到了更多地關注及重視。

全憑靜脈麻醉是常見的腹部手術麻醉方式，通過使用麻醉藥物讓患者在無痛的情況下進行治療[1]。臨床上常使用丙泊酚進行麻醉，主要用于麻醉誘導以及麻醉中短效鎮(zhèn)靜劑，但由于給藥方式為靜脈注射，常出現(xiàn)注射痛，至今尚未有良好的干預手段進行處理[2]。數(shù)據(jù)顯示[3-4]，約有60%的患者丙泊酚麻醉時會出現(xiàn)注射痛，甚至對麻醉質量及患者的身心狀態(tài)帶來不良的影響。右美托咪定是一種能夠與腎上腺受體相結合且具有較高親和力的受體激動劑類藥物，可發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。同時，有報道指出[5]，右美托咪定的應用能夠明顯降低患者術后躁動的發(fā)生率，顯著提高麻醉操作質量。由于外科手術操作以及麻醉藥物的使用均屬于外源性刺激，可引起機體產生明顯的應激反應，甚至容易對患者的預后造成影響。因此，制訂一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著且安全性較高的麻醉方案至關重要，本文通過丙泊酚與右美托咪定兩種藥物聯(lián)合使用，對腹腔手術全憑靜脈麻醉中的應激反應的影響進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年6月江西省上饒市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腹腔手術治療的98例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組49例。對照組男26例，女23例;年齡42～65歲，平均（48.36±3.16）歲;體重指數(shù)（BMI）16～26 kg/m2，平均（20.52±2.29）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級31例，Ⅱ級18例;研究組男25例，女24例;年齡41～64歲，平均（48.17±3.09）歲;BMI 16～27 kg/m2，平均（20.69±2.33）kg/m2;ASA分級Ⅰ級30例，Ⅱ級19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：①符合腹腔手術治療適應證者;②心、肺、肝、腎功能正常者;③簽署知情同意書者。排除標準：①意識模糊者;②近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物者;③手術時間>5 h者;④術中出血量>600 mL者;⑤對本研究使用藥物過敏者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

患者進入手術室后，連接心電監(jiān)護、實施脈搏血氧、呼吸末二氧化碳、體溫、無創(chuàng)血壓的監(jiān)測并給予記錄，建立靜脈通路。對照組采取丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20123138，生產批號：20170910）1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090070，生產批號：20180314）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054171;生產批號：20180112）0.4～0.6 μg/kg進行麻醉誘導，維持麻醉劑量為分別為100、0.1、0.25 μg/（kg·min）。根據(jù)患者術中具體情況調整丙泊酚劑量，患者心率<60次/min時，使用阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字：H12020382，生產批號：20170723），心率>100次/min時，使用艾司洛爾（廣東京豪醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司，國藥準字：H20054785，生產批號：20140421），平均動脈壓<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，使用10 mg麻黃素（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國藥準字H10970231，生產批號：20190228）。研究組在此基礎上聯(lián)合使用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20090248，生產批號：20180224）0.2 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標

在麻醉前5 min（t0）、切皮時（t1）、手術開始30 min（t2）、手術結束前（t3）抽取安靜空腹狀態(tài)下患者3 mL肘靜脈血，3000 r/min離心10 min，離心半徑2 cm，取血清待檢。放射性免疫沉淀法檢測皮質醇（COR）、血清血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。放射性免疫試劑盒（貨號：FREE-001）與酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（貨號：HEM0396）均購自北京福瑞生物工程公司，嚴格按照說明書操作進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血清應激反應指標比較

兩組時間、組間、交互作用比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。兩組t1～t3時間點NE、COR、A-Ⅱ、E水平高于t0時（均P < 0.05）。兩組t0時NE、COR、A-Ⅱ、E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;研究組t1～t3時NE、COR、A-Ⅱ、E水平低于對照組（均P < 0.05）。見表1。

3 討論

全憑靜脈麻醉是臨床上較為常見的麻醉方式，是指使用多種麻醉藥物進行麻醉的方法[6-7]。在麻醉中一般選取麻醉起效快，副作用少、可控性強的藥物[8]。麻醉藥物以及手術均為外源性刺激，會導致機體出現(xiàn)應激反應，不利于預后[9]。應激反應是一種受到外界影響機體自主作出的防御反應，但研究證實[10-12]，在手術及麻醉中機體出現(xiàn)的應激反應會給患者帶來損傷。應激反應會增加機體內自由基含量，損傷內皮細胞以及器官組織[13]。研究顯示[14]，采取丙泊酚聯(lián)合右美托咪定能有效提高麻醉效果，降低術中應激反應，同時降低術后躁動的發(fā)生率，可有效提高蘇醒質量。丙泊酚能調節(jié)神經突觸前膜遞質釋放以及前后膜神經受體功能，起到鎮(zhèn)靜效果，且鎮(zhèn)靜效果良好，但鎮(zhèn)痛效果較差[15-16]。丙泊酚會抑制循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)肌肉出現(xiàn)抽搐，故需要與鎮(zhèn)痛藥物共同使用。右美托咪定是α2腎上腺受體激動劑，具有極高的選擇性，機體內運動自主神經、中樞神經等均有腎上腺素。右美托咪定與藍斑核α2腎上腺受體能有效結合，抑制NE分泌，達到鎮(zhèn)靜的效果[17-18]。

A-Ⅱ分泌與血流動力學有密切的關系，患者處于麻醉時，血漿濃度會改變，故A-Ⅱ能作為體現(xiàn)機體應激反應的指標。右美托咪定能有效維持血流動力學穩(wěn)定，從而降低手術切皮、拔管等機體的應激反應程度。應激反應的主要器官組織為腎上腺，應激反應程度的主要指標有NE、COR、E等，血清COR指數(shù)越高應激反應程度越高。本研究結果顯示，研究組t1～t3時NE、COR、A-Ⅱ、E水平低于對照組（均P < 0.05），提示丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉能有效降低機體應激反應。結果分析如下：①加用右美托咪定之后，能夠對藍斑核發(fā)生作用，有效激活機體鎮(zhèn)靜反應，與以往報道基本一致[19]。②全身麻醉時，右美托咪定發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果有一定局限性，只能對脊髓以外的外周器官產生強效的鎮(zhèn)痛作用，對于脊髓以上的鎮(zhèn)痛效果并不明顯，加之該藥發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用具有最大效應，這與麻醉過程中的所使用的藥物劑量并無明顯相關性，證實了右美托咪定的應用價值[20]。

綜上所述，對腹腔手術患者進行全憑靜脈麻醉時采取丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉方案，能有效抑制術中應激反應，提高手術安全性，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]? 吳天添，余承易.丙泊酚與右美托咪定全憑靜脈麻醉對食管癌根治術患者肺氧合功能及肺部并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2019，28（17）：1918-1921.

[2]? 劉勇攀.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉對幕上腫瘤切除術患者腦氧供需平衡和能量代謝的影響[J].中國藥業(yè)，2018，27（22）：67-69.

[3]? 孫宏廣，龍志鑫，魏喜靜.右美托咪定對全憑靜脈麻醉婦科腹腔鏡全子宮切除術患者丙泊酚用量及血流動力學影響[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2018，6（5）：304-305，307.

[4]? 李洋，黃先全，文艷.右美托咪定復合丙泊酚全憑靜脈麻醉對老年骨科手術患者術后康復進度的影響[J].雙足與保健，2018，27（12）：31-32.

[5]? 趙鵬程，徐麗麗，李艷玲.右美托咪定聯(lián)合靶控輸注丙泊酚在肝癌射頻消融治療中的臨床效果[J].中國臨床藥理學與治療學，2018，23（6）：682-687.

[6]? 馬務迪，張濤，張靈羿，等.Narcotrend監(jiān)測下右美托咪定對全憑靜脈麻醉甲狀腺手術的影響[J].麻醉安全與質控，2018，2（3）：137-140.

[7]? 梁璐，蘇保雄，屈簫簫.丙泊酚與右美托咪定用于腹腔手術全憑靜脈麻醉對患者術中應激的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（10）：87-90.

[8]? 邵凡，路運本.腹部手術患者應用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉的意義探究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018， 9（3）：132-133.

[9]? 李敏，陳晨.無阿片全憑丙泊酚、右美托咪定和利多卡因靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的可行性[J].上海醫(yī)學，2017，40（3）：144-147.

[10]? 韓佳韞，吳俊晶，韓超.丙泊酚與右美托咪定全憑靜脈麻醉對食管癌根治術患者肺氧合功能及肺部并發(fā)癥的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（5）：65-67.

[11]? 居剛，蔣偉，馮順華，等.咪達唑侖、丙泊酚或右美托咪定全憑靜脈麻醉對食管癌根治術患者圍術期應激反應及細胞免疫功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（6）：663-665.

[12]? 閆靜.丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)聯(lián)合不同劑量右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術麻醉效果的評價[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2016，31（26）：141-143.

[13]? 龔發(fā)賢，徐俊松，馬漢祥.預先靜脈注射右美托咪定對靜脈全身麻醉誘導期血流動力學和不良反應的影響[J].上海醫(yī)學，2016，39（2）：116-118.

[14]? 李佳.右美托咪定（1 μg/kg）在骨科手術中對丙泊酚、（舒）瑞芬太尼全憑靜脈麻醉患者麻醉深度及血流動力學的影響[D].大連：大連醫(yī)科大學，2016.

[15]? 宋苗苗，趙瑞禎，翁浩.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹部手術中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（2）：202-204.

[16]? 陳靜，姜雅各，潘嗣寧，等.右美托咪定與地佐辛對瑞芬太尼痛覺過敏影響的比較[J].廣東醫(yī)學，2017，38（8）：1270-1273.

[17]? 王坤，高蓉婷，梁磊.術中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術后痛覺過敏的效果[J].中國生化藥物雜志，2016，36（4）：89-91.

[18]? 張耀賢，張中軍，吳文燕，等.右美托咪定對瑞芬太尼引起術后痛覺過敏的影響[J].廣東醫(yī)學，2017，38（20）：3194-3196.

[19]? 李九紅，張月凌，馬長龍，等.術中持續(xù)使用右美托咪定對丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉用藥量的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（9）：1079-1081.

[20]? 方幼平.丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉對胃癌腹腔鏡手術效果及血流動力學分析[J].中國醫(yī)藥科學，2020，10（5）：190-192.

[21]? 彭濤，陳東亮，陳世蘭，等.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在顱內動脈瘤栓塞術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中外醫(yī)學研究，2020，18（17）：8-10.

[22]? 蔡建，劉舒暢，邱小松，等.右美托咪定應用于機械通氣膿毒癥患者的療效分析[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2019，14（5）：442-445.

[20]? 張愛萍，許旭東，潘春英，等.丙泊酚與七氟烷預防不同劑量瑞芬太尼復合麻醉后痛覺過敏的效果比較[J].醫(yī)學臨床研究，2018，35（2）：393-395.

（收稿日期：2019-12-18）