陶春霞，曾瑩

（江西省婦幼保健院，1.聚焦超聲治療室；2.陰道鏡室，南昌330006）

陰道上皮內(nèi)瘤樣病變 （vaginal intraecpithelial neoplasia,VAIN） 是一組包括陰道鱗狀上皮增生及原位癌的一組病變，陰道上皮內(nèi)瘤樣病變(VAIN)在病理上可分為低級(jí)別及高級(jí)別瘤樣病變,臨床上一般認(rèn)為, VAINⅡ/Ⅲ是與宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變CINⅡ/Ⅲ類似的癌前病變狀態(tài)， 進(jìn)一步有可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，VAINⅠ是人乳頭瘤病毒（HPV）感染的良性狀態(tài)[1]。有研究表明，VAIN 的發(fā)病年齡較CIN 的發(fā)病年齡晚，多發(fā)生于35-55 歲的女性，好發(fā)于50歲左右,發(fā)病率較CIN 低,僅為CIN 的0.6%-1%[2,3]。隨著不斷臨床深入研究發(fā)現(xiàn)， 雖然陰道上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病率較低， 但是陰道上皮內(nèi)瘤變卻是陰道浸潤(rùn)癌的癌前病變， 必須給予積極地關(guān)注與重視[4]。 因此，為了確?；颊叩慕】?，對(duì)于陰道上皮內(nèi)瘤變也應(yīng)采用HPV 檢測(cè)、TCT 及陰道鏡等檢查技術(shù)給予早期診斷，并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)于防止浸潤(rùn)癌的發(fā)生，具有重要的臨床意義[5]。 伴隨著細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)、陰道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與日趨成熟，臨床對(duì)于陰道上皮內(nèi)瘤變的檢出率逐漸升高[6],本研究收集2017 年1 月到2019 年12 月在我院就診的經(jīng)陰道鏡檢查病理活檢診斷為陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）進(jìn)行CO2激光治療的168 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧， 分析HR-HPV 檢測(cè)、 液基細(xì)胞（TCT） 檢查與陰道鏡病理活檢病變分級(jí)之間的關(guān)聯(lián)，尋找不同檢查方法之間有無(wú)必然的聯(lián)系，為早期陰道上皮內(nèi)瘤樣病變的檢出率提供科學(xué)的檢查方法，減少漏診率，保護(hù)婦女生殖道健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月門診就診的因細(xì)胞學(xué)篩查異?；騂R-HPV 感染行陰道鏡檢查患者168 例，通過(guò)陰道鏡下全面觀察陰道壁及宮頸， 同時(shí)行陰道壁活檢診斷為VAIN 者168 例，年齡患者年齡19-71 歲, 平均年齡(42.65±8.7)歲；其中低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(VAINⅠ)116例，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(VAINⅡ-Ⅲ)53 例。 通過(guò)對(duì)其臨床資料的研究分析，了解HR-HPV 檢測(cè)、液基細(xì)胞（TCT）檢查與陰道鏡病理活檢病變分級(jí)之間的關(guān)系。

1.2 檢查方法 采集樣本的時(shí)間避開月經(jīng)期，采集前24h 內(nèi)不給予陰道內(nèi)置藥或陰道沖洗及禁止性生活。 陰道和子宮頸的分泌物若是過(guò)多，先用棉拭子進(jìn)行擦拭， 之后用液基細(xì)胞學(xué)和HPV 專用取材器刷取宮頸管細(xì)胞，取材后分置于相應(yīng)專用的細(xì)胞保存液中進(jìn)行保存，儲(chǔ)存條件為10℃-30℃，避光、通風(fēng)、干燥處保存，檢測(cè)時(shí)間距離采樣時(shí)間不超過(guò)7d。 HPV 分型檢測(cè)試劑盒選擇潮州凱普生物化學(xué)公司生產(chǎn)的產(chǎn)品， 分型檢測(cè)主要涵蓋2 種（16、18）高危型、其他12 種高危亞型；擴(kuò)增PCR(14 種高危型包括：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。 液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查的數(shù)據(jù)細(xì)分成無(wú)鱗狀上皮內(nèi)病變與惡性病變（NILM）、非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)、LSIL、HSIL 與鱗狀細(xì)胞癌。 陰道鏡檢查如患者陰道鏡下陰道壁出現(xiàn)醋白上皮、 碘試驗(yàn)陰性、點(diǎn)狀血管、鑲嵌等異常情況，則對(duì)異常區(qū)域進(jìn)行定點(diǎn)活檢，行組織病理學(xué)診斷[7]。 VAIN 病理檢查主要運(yùn)用兩級(jí)命名法，即低級(jí)別病變（VAINⅠ）,高級(jí)別病變（VAINⅡ-Ⅲ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(%)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAINⅠ患者HR-HPV 感染呈陽(yáng)性者86 例(74.13%)，呈陰性者30 例(25.86%)，VAINⅡ-Ⅲ患者HR-HPV 感染呈陽(yáng)性者52 例(98.11%)，呈陰性者1 例(0.18%)，高級(jí)別病變患者HR-HPV 檢出率明顯高于低級(jí)別病變，HR-HPV 感染在低級(jí)別病變和高級(jí)別病變呈陽(yáng)性率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 HPV 感染與病理活檢結(jié)果VAIN 級(jí)別的比較[例（%）]

2.2 陰道鏡病理活檢結(jié)果VAIN 的級(jí)別與TCT 診斷級(jí)別的變化不存在直接正比聯(lián)系， 兩組數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表2。

表2 TCT 診斷級(jí)別與病理活檢結(jié)果VAIN 級(jí)別的比較[例（%）]

3 討論

陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）是包括鱗狀上皮增生及原位癌的一組病變，其癥狀、體征缺乏特異性，特別是低級(jí)別病變的患者肉眼很難觀察到陰道黏膜變化，且VAIN 患者大部分都不會(huì)有明顯臨床癥狀，因此檢查就尤為重要，目前，液基細(xì)胞學(xué)檢查、高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的診斷與陰道鏡檢測(cè)手段不斷優(yōu)化，VAIN 的發(fā)生率與檢出率越來(lái)越高[8]。 有國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，VAIN 患者不同級(jí)別，HPV感染的比例不同[3],本文研究與之相符。 而HPV 感染與多種因素有相關(guān)性[9]。 還有研究發(fā)現(xiàn)，VAIN 發(fā)病平均年齡為41 歲，40-49 歲達(dá)高峰，40%左右為絕經(jīng)后女性[10]，VAIN 的發(fā)病年齡較CIN 發(fā)病年齡晚大約10 年[11]， Li 等[12]認(rèn)為，絕經(jīng)后的婦女陰道病變發(fā)病率是絕經(jīng)前的2.09 倍， 這可能是因?yàn)榕越^經(jīng)期雌激素分泌減少， 陰道壁褶皺肌層結(jié)構(gòu)減少，上皮黏膜層變薄，陰道自凈作用減弱，使得病毒更容易入侵。 本研究通過(guò)資料分析發(fā)現(xiàn)，陰道鏡病理活檢結(jié)果VAIN 的級(jí)別與TCT 診斷級(jí)別的變化不存在直接聯(lián)系，兩著無(wú)正比關(guān)系，可能是因?yàn)榕R床上TCT 診斷會(huì)出現(xiàn)一定量假陰性結(jié)果有關(guān)。高危型HPV 感染在低級(jí)別病變和高級(jí)別病變呈陽(yáng)性率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 高級(jí)別病變患者HR-HPV 檢出率明顯高于低級(jí)別病變。 低級(jí)別病變患者HPV 的檢出陽(yáng)性率相對(duì)較低存在的原因，出現(xiàn)這樣的結(jié)果，可能是低級(jí)別病變患者HPV感染時(shí)間短， 由于大部分患者HPV 感染存在一過(guò)性， 部分患者可以在感染后8-12 月自動(dòng)清除。Syrjanen 從1981 年對(duì)有HPV 感染的女性患者做了平均八年的隨訪,530 名婦女中大部分患者(65%)的生殖道HPV 感染包括(宮頸、陰道、外陰)自然消退，但有相當(dāng)比例(14%)的婦女發(fā)展成癌前病變或原位癌。 感染HPV 的婦女，臨床表現(xiàn)多變,即可有明顯的臨床損害，也可有臨床不能覺察的損害。 因此HPV 的自然病程可分為：早期消退、持續(xù)存在、變化不定、逐漸進(jìn)展、晚期消退及復(fù)發(fā)[13]。有研究表明，持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸及陰道病變由低級(jí)別病變向高級(jí)別甚至是浸潤(rùn)癌進(jìn)展的必要條件[14]。因而HSIL 的患者HPV 的感染檢出率則明顯高于LSIL 的患者，HSIL 患者HPV感染存在持續(xù)性，所以檢出率高。 本研究發(fā)現(xiàn)，我院檢出的高危型HPV 感染中， 以HPV-52、HPV-16、HPV-58、 HPV-53、HPV-56 為主要常見類型。有研究發(fā)現(xiàn)， 陰道的任何部位都有陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN)發(fā)生的可能，尤其以陰道上段為主[15]，本研究發(fā)現(xiàn)及采用物理治療的VAIN 患者病灶分布部位也主要發(fā)生在陰道上段，與相關(guān)報(bào)道相符。

本研究著重了解陰道上皮內(nèi)瘤變(VAIN)診斷中HPV 檢測(cè)、液基細(xì)胞（TCT）檢查與陰道鏡病理活檢病變分級(jí)之間的關(guān)聯(lián)， 從而了解陰道上皮內(nèi)瘤變(VAIN)的發(fā)病因素，避免診斷中容易忽視的因素，TCT 檢查作為一種普查方法， 已能早期篩查癌前期病變（CIN 及VAIN），又因其臨床上會(huì)出現(xiàn)一定量假陰性檢查結(jié)果， 診斷中不能完全依賴TCT檢查， 還是應(yīng)進(jìn)行HPV 聯(lián)合篩查， 并且結(jié)合TCT及HPV 的篩查情況， 尤其是HR-HPV 及TCT 持續(xù)異常情況者，盡早進(jìn)行陰道鏡檢查。 在采取陰道鏡檢查時(shí)對(duì)整個(gè)陰道壁進(jìn)行充分檢查， 觀察陰道上皮和血管， 并且結(jié)合TCT 及HPV 的篩查情況，進(jìn)行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，避免出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，以期達(dá)到早期診斷，早期采取干預(yù)措施，以降低陰道上皮的惡性病變發(fā)展。 有研究表明，HPV 感染特別是高危型HPV 的持續(xù)性感染是宮頸癌的重要致病因素[16]，又有研究表明，大多數(shù)VAIN 患者有宮頸疾病病史，本研究不足之處，缺少VAIN 發(fā)病與年領(lǐng)以及與CIN 病變之間有無(wú)直接聯(lián)系的研究。