余小云，蔡莉，林敏，朱建民，萬小珍

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，1.ICU；2.腎內(nèi)科，景德鎮(zhèn)3330003）

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP 發(fā)病率0.5%-1%,在西方國(guó)家居醫(yī)院感染的第2-4 位，ICU內(nèi)發(fā)病率15%-20%, 其中接受機(jī)械通氣的患者更高達(dá)18%-60%,病死率超過50%,我國(guó)HAP 發(fā)病率1.3%-3.4%,是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（占29.5%）[1]。 準(zhǔn)確評(píng)估HAP 患者病情嚴(yán)重程度直接影響對(duì)患者的診治決策、治療場(chǎng)所、費(fèi)用及其預(yù)后。 現(xiàn)常用于評(píng)估HAP 嚴(yán)重程度的方法包括JRS-HAP[2]及APAC HEⅡ系統(tǒng)，但均存在操作復(fù)雜、病情評(píng)估延遲、敏感性較差、基層醫(yī)院數(shù)據(jù)收集不全、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等弊端， 如能找到一種簡(jiǎn)單易得而又能快速獲得的方法用于評(píng)估HAP 病情，將極大方便于臨床。 近年來，有較多證據(jù)表明從血常規(guī)檢查中獲得的NLR （中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值）、PLR（血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞比值）及RDW（紅細(xì)胞分布寬度）是反映全身炎癥反應(yīng)的較理想指標(biāo)，可反映感染性疾病嚴(yán)重程度[3,4]，近年來在很多感染性疾病的病情預(yù)測(cè)中有較多應(yīng)用[5,6]，但在醫(yī)院獲得性肺炎中應(yīng)用罕見報(bào)道。 本研究通過回顧本院2015 年至2018 年HAP 病例105 例， 探討NLR、PLR、RDW預(yù)測(cè)HAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015 年1 月-2018 年12 月期間江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的HAP 病例105 例。 所有入選病例均符合2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)ATS 醫(yī)院獲得性肺炎治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]: X 線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶,結(jié)合3 項(xiàng)臨床表現(xiàn) （體溫≥38℃，WBC 增多或減少，膿痰）的2 項(xiàng)。 排除：⑴入院存在社區(qū)獲得性肺炎； ⑵存在其他部位感染； ⑶現(xiàn)已知可能影響NLR、PLR、RDW 的其他疾病， 包括急性冠脈綜合征、惡性腫瘤、慢性貧血等。 納入病例再根據(jù)JRSHAP 嚴(yán)重程度評(píng)定(重癥HAP 只要符合下列一項(xiàng)：X 線肺浸潤(rùn)1 側(cè)肺＞2/3、體溫≥38.6℃、脈搏≥130/min、呼吸頻率≥30/min、脫水(+)、WBC≥20000 或＜4000/mm3、CRP ≥20μg/dl、PaO2≤60mmHg 或SaO2≤90%，其余為輕-中癥HAP)，將病例分為輕-中癥組和重癥組2 組：其中輕-中癥組醫(yī)院獲得性肺炎51 例（n=51）和重癥醫(yī)院獲得性肺炎組54（n=54）,并根據(jù)患者28d 轉(zhuǎn)歸分為存活組87 例 （n=87）和死亡組18 例(n=18)。

1.2 研究方法 收集入選病例一般資料： 如年齡、性別等，記錄患者入院診斷，診斷HAP 時(shí)的體溫、呼吸、血壓、尿量，腎功能、胸部影像資料、血常規(guī)中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度， 計(jì)算出中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)，記錄并計(jì)算2組患者28d 死亡率。 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較NLR、PLR、RDW 在輕-中癥組與重癥組的差異從而觀察三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)HAP 患者病情嚴(yán)重度評(píng)估價(jià)值， 并對(duì)死亡組與存活組三項(xiàng)指標(biāo)的差異性比較從而評(píng)估三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)HAP 患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS Statistics 23 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,進(jìn)行t 檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用方差分析, 兩變量的相關(guān)性采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析,采用Logistic 回歸分析法評(píng)估影響HAP患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，本研究以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 入組105 例, 輕-中癥HAP 患者51 例，其中男27 例,女24 例,平均年齡(63．10±6．59) 歲。 重癥HAP 患者54 例，其中男31 例,女23例,平均年齡(65.34±7.29) 歲。 28d 存活患者87 例,死亡患者18 例,其中存活組中男47 例,女40 例,平均年齡(62．10±8．59) 歲;死亡組中男11 例,女7 例,平均年齡(65．50±8.39) 歲。 存活組與死亡組之間性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

2.2 輕-中癥與重癥HAP 患者NLR、PLR、RDW 的比較 重癥組NLR、PLR、RDW 均值分別為16.48、208.39、15.81，均高于輕-中癥組均值9.11、124.23、12.10, 兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)(見表1)。

表1 輕- 中癥與重癥HAP 患者NLR、PLR、RDW 的比較

2.3 存活組和存活組NLR、PLR、RDW 比較 死亡組NLR、PLR、RDW 均值分別為19.60、239.19、16.54，均高于存活組均值9.73、130.24、11.67,兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)( 見表2)。

表2 存活組和死亡組NLR、PLR、RDW 比較

2.4 Spearman 相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)性等級(jí)分析表明，HAP 患者APACHE Ⅱ評(píng)分與NLR、PLR、RDW 水平呈正相關(guān) （r 值分別為0.465、0.712、0.618）。

2.5 多因素Logistic 回歸分析 以HAP 患者預(yù)后為因變量， 對(duì)單因素分析中可能影響預(yù)后的因素（APACHEⅡ評(píng)分、NLR、PLR、RDW） 進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析， 結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、NLR、PLR、RDW 為HAP 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P＜0．05)( 見表3)。

表3 影響HAP 患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是因院內(nèi)感染而導(dǎo)致死亡的首位原因， 相對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎（CAP），HAP 耐藥細(xì)菌感染機(jī)會(huì)大，顯著增加治療難度，死亡率高達(dá)33%-50%， 而重癥HAP 死亡率更高達(dá)70%[8]。 因此早期識(shí)別HAP 患者病情嚴(yán)重程度，并根據(jù)病情采取合理的治療決策非常重要， 目前評(píng)估HAP 嚴(yán)重程度方法包括JRS-HAP 及APACHE系統(tǒng)，但操作復(fù)雜、相關(guān)檢查結(jié)果不能及時(shí)獲取耽誤病情評(píng)估，而且存在敏感性較差、基層醫(yī)院數(shù)據(jù)收集不全、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等弊端。HAP 患者死亡率增加的主要因素是感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，也即膿毒癥， 從而引起多器官功能障礙綜合征（MODS）,患者一旦發(fā)展為MODS,死亡率顯著增加。而近年來，越來越多證據(jù)表明，促炎和抗炎貫穿于全身炎癥不同階段，中性粒細(xì)胞，血小板和淋巴細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，中性粒細(xì)胞、血小板可促進(jìn)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放， 兩者升高提示炎癥反應(yīng)亢進(jìn)， 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低又與炎癥抑制有關(guān)[9]，NLR（中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值）、PLR（血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞比值）能較好地反映患者炎癥狀態(tài)，既往常應(yīng)用于腫瘤[10]、慢性非感染性炎癥狀態(tài)患者的預(yù)后評(píng)估[11，12]，近年來發(fā)現(xiàn)兩者在感染性疾病，尤其是重癥感染患者中升高明顯，同時(shí)在HAP 患者炎癥狀態(tài)嚴(yán)重時(shí)機(jī)體血液中去甲腎上腺素、腎上腺素、血管緊張素等兒茶酚胺類物質(zhì)水平顯著升高，從而出現(xiàn)腎臟血管收縮，腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素水平的合成與分泌增加， 刺激紅細(xì)胞增值， 同時(shí)機(jī)體炎癥因子影響導(dǎo)致骨髓造血功能和鐵代謝異常， 導(dǎo)致作為衡量紅細(xì)胞異質(zhì)性的紅細(xì)胞寬度（RDW)水平明顯升高[13]，因此，NLR、PLR和RDW 是反映全身炎癥反應(yīng)綜合征較好的指標(biāo)，且這三項(xiàng)指標(biāo)可通過簡(jiǎn)單的血常規(guī)檢查獲得，簡(jiǎn)便易行，省時(shí)省力，本研究通過回顧105 例HAP 病例，探討NLR、PLR、RDW 預(yù)測(cè)HAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。 多因素Logistic 回歸分析顯示APACHE 評(píng)分、NLR、PLR、RDW 為HAP 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素， 三者升高均可較好預(yù)測(cè)HAP患者的預(yù)后， 為指導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療決策尋找到一種較簡(jiǎn)單可行且準(zhǔn)確的方法，存在一定推廣價(jià)值。