劉印龍，熊川川，朱圣煌

（江西省贛州市立醫(yī)院泌尿外科，贛州341000）

目前， 對(duì)于腎輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療方式多種多樣， 如開放取石術(shù)、 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡等治療方式，手術(shù)方式地不同， 其取得的治療效果也存在著較大的差異性[1]。 目前我國(guó)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療方式還是以腔內(nèi)治療為主， 對(duì)于輸尿管結(jié)石首先在輸尿管硬鏡下治療， 而輸尿管硬鏡在輸尿管上段結(jié)石的治療中，往往會(huì)導(dǎo)致結(jié)石逃逸，于是會(huì)分期采取輸尿管軟鏡碎石，或者采用體外沖擊波擊碎結(jié)石，或者采用風(fēng)險(xiǎn)更高的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[2,3]。這樣導(dǎo)致輸尿管上段結(jié)石處理方式變得復(fù)雜。 手術(shù)期間對(duì)于手術(shù)體位的選擇也存在較大的爭(zhēng)議性，如側(cè)臥位、仰臥位、俯臥位、斜臥位等[4,5]。本研究通過采用健側(cè)臥位聯(lián)合截石位用輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年11 月至2018年8 月期間我院收治的單發(fā)輸尿管上段結(jié)石并用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療的病例57 例（術(shù)中均未采用封堵器），A 組病例為20 例，B 組病例37例；A 組男15 例（75.00%），女5 例（25.00%）；年齡為25-69 歲，平均年齡為（45.31±2.76）歲；結(jié)石直徑為（1.0-1.8） cm，平均直徑為（1.31±0.54）cm；左側(cè)結(jié)石13 例（65.00%），右側(cè)結(jié)石7 例（35.00%）。B組男28 例（75.68%），女9 例（24.32%）；年齡為25-68 歲，平均年齡為（44.93±2.69）歲；結(jié)石直徑為（1.0-1.9） cm（2cm 以上的結(jié)石太大），平均直徑為（1.29±0.48）cm；左側(cè)結(jié)石24 例（64.86%），右側(cè)結(jié)石13 例（35.14%）。 A 組與B 組一般情況無顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過泌尿道彩超、IVP、KUB、 或CT 檢查明確診斷為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有泌尿系腫瘤者；⑵合并有腎結(jié)石、膀胱結(jié)石者；⑶存在嚴(yán)重尿路感染者；⑷精神行為異常不能配合者。

1.3 方法 A 組與B 組患者均在腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉下行輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療，其中B組手術(shù)體位采用傳統(tǒng)截石位，A 組患者體位采用健側(cè)臥位聯(lián)合截石位（詳見圖1），即患者上半身采取健側(cè)臥位，在患者背側(cè)的腰骶部，胸部分別用腰卡頂住支撐，以保持體位。下半身的截石位，為向健側(cè)傾斜的改良后的截石位，健側(cè)腿放低，患側(cè)腿抬高，讓患者在這種體位下更為舒適。 手推注水下，控制到理想的水壓，見到結(jié)石碎塊后盡量夾取下移，術(shù)后經(jīng)常看到細(xì)小結(jié)石碎塊向下移動(dòng)， 而非向腎盂移動(dòng)。

圖1 健側(cè)臥位聯(lián)合截石位

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較A、B 兩組病例的手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用、結(jié)石逃逸率等參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組的手術(shù)時(shí)間為 （56.42±15.27）min，B 組的手術(shù)時(shí)間為 （58.11±9.26）min，A、B 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.08）；A 組住院總費(fèi)用為（1.03±0.21）萬，B 組住院總費(fèi)用為（1.45±0.36）萬，A 組的住院總費(fèi)用明顯少于B 組（P＜0.001）；A 組的結(jié)石逃逸率為5.00%（1/20），B 組的結(jié)石逃逸率為37.80%（14/37）A 組的結(jié)石逃逸率明顯低于B組（P＜0.01）。 （見表1）

表1 A 組與B 組手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用、結(jié)石逃逸率比較

3 討論

腎與輸尿管結(jié)石一般常見于青壯年人群，通常情況下，如果輸尿管內(nèi)存在有異物，出現(xiàn)狹窄或存在憩室等， 將很容易引起尿液潴留，或者發(fā)生感染，從而增加發(fā)生輸尿管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[6]。 輸尿管結(jié)石一般為單側(cè)結(jié)石，很少出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，其發(fā)生率一般只占到了輸尿管結(jié)石總數(shù)的6%左右[7]。 輸尿管結(jié)石之上尿流將會(huì)很容易出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張、積水，甚至發(fā)生梗阻，同時(shí)還會(huì)嚴(yán)重影響到患者的腎臟，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能障礙[8,9]。

目前在輸尿管結(jié)石的手術(shù)中已經(jīng)開始廣泛使用輸尿管鏡，輸尿管鏡并不需要開刀，對(duì)患者的損傷較小，具有較好的臨床療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)更快，在各國(guó)內(nèi)外泌尿外科指南中已經(jīng)將輸尿管鏡作為了治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法。 但是針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，如果采用輸尿管鏡碎石，則容易導(dǎo)致結(jié)石上移到腎盂。 臨床上常常采用輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石的方法，但是往往需要分期手術(shù)，輸尿管軟鏡的損耗較大，大大增加了醫(yī)院成本，于患者而言，其醫(yī)療費(fèi)用也更高[10]。通過使用封堵器盡管可以很好地解決輸尿管上段結(jié)石問題， 但是目前封堵器屬自費(fèi)項(xiàng)目，仍然沒有進(jìn)入到醫(yī)保，使得患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯加重[11]。 術(shù)中采用傳統(tǒng)的截石位，很容易使結(jié)石向上滑動(dòng)，即便采用墊高患側(cè)腰部、頭高臀低位的方法， 然而由于輸尿管上段的上升幅度并不是很大，結(jié)石依然很容易滑入到腎盂，同時(shí)由于腎盞呈團(tuán)簇狀， 一般經(jīng)腎盂進(jìn)入到后側(cè)腎盞通道后依然是平坡或下坡，結(jié)石非常容易滑入到下一個(gè)腎盞，輸尿管硬鏡難以再跟進(jìn)， 因此單次手術(shù)碎石的成功率很低[12,13]。并且在碎石過程中，由于手術(shù)操作者會(huì)擔(dān)心結(jié)石往上方移動(dòng)，一般會(huì)采用低流量灌注、低壓力的方式，低頻率、低能量激光，使得碎石效率大大降低，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，手術(shù)視野不清晰。 相比于傳統(tǒng)截石位， 健側(cè)臥位能夠使結(jié)石始終位于腎盂最低點(diǎn)[14,15]。而傳統(tǒng)截石位，結(jié)石沖回腎盂后很容易掉入到下盞，頭低位結(jié)石易掉入腎上盞，可以繼續(xù)使用硬鏡處理， 但是多數(shù)情況下會(huì)掉入到中盞，或者掉入到硬鏡難以處理的上盞，從而使得一期硬鏡手術(shù)失敗[16-18]。 如果臨床上經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，常采用俯臥位，但是也容易受到自身狀況的影響，如肥胖、合并心肺疾患、腹部疾患等[19,20]。

本研究通過采用健側(cè)臥位聯(lián)合截石位用輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石， 并與傳統(tǒng)截石位進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然采用健側(cè)臥位聯(lián)合截石位患者的的手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)截石位患者無顯著差異性，但其住院總費(fèi)用明顯少于傳統(tǒng)截石位患者，結(jié)石逃逸率也明顯低于傳統(tǒng)截石位患者。 可見，健側(cè)臥位聯(lián)合截石位輸尿管硬鏡下治療輸尿管上段結(jié)石碎石成功率高，結(jié)石逃逸率低，住院費(fèi)用低，是處理輸尿管上段結(jié)石的安全、有效的方法。