蔣琳，楊勇，黃文泉，崔美玲，邵益森，王偉

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔創(chuàng)傷整形科，南昌330006；2.江西省共青城市人民醫(yī)院口腔科，共青城332020）

三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈的陣發(fā)性、電擊樣疼痛，好發(fā)于50-60 歲，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，每次發(fā)作時(shí)間不超過2min，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要方式有[1-3]：藥物治療及外科治療；藥物治療首選藥物為卡馬西平，其次是奧卡西平；外科治療方法主要包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、Meckel囊球囊壓迫術(shù)、 立體定向伽馬刀放射治療和微血管減壓術(shù)。外周神經(jīng)阻滯注射治療常常作為頑固性的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛對(duì)口服藥物已產(chǎn)生耐藥或難于耐受口服藥物副作用的患者， 局部藥物注射治療操作簡單、相對(duì)微創(chuàng)，所用藥物有多種，目前常用的藥物有無水酒精[4]、肉毒桿菌毒素A[5]、阿霉素[6]等，對(duì)于表柔比星（表阿霉素）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的僅有少量報(bào)道，本文探討表柔比星在治療三叉神經(jīng)痛中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科2014 年7 月至2019 年6 月收治的21 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，并簽署知情同意書，經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 其中男13例，女8 例，年齡43-79 歲，平均年齡59.57 歲，病程半個(gè)月-6 年。單側(cè)疼痛19 例，雙側(cè)疼痛2 例，單支疼痛者17 例，雙支疼痛者4 例。 所有患者星神在行表柔比經(jīng)阻滯注射治療前均有口服卡馬西平史， 直至最大劑量不能顯效或因副作用太大不宜服用。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡43-79 歲；⑵符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)； ⑶注射前3 天內(nèi)停服各種中西藥物及停止其他治療； ⑷同意藥物注射治療并且簽署知情同意書者。

1.3 治療方法 根據(jù)不同的疼痛部位，采取不同的注射方法， 根據(jù)第七版口腔頜面外科教科書的注射方法分別為： 頦神經(jīng)注射法、 下牙槽神經(jīng)注射法、眶下神經(jīng)注射法、翼腭管注射法等。 對(duì)本組病例均采用瀚輝制藥公司生產(chǎn)的表柔比星10mg，用2%利多卡因5ml 進(jìn)行稀釋，稀釋成2mg/ml。 根據(jù)標(biāo)記的范圍及疼痛所對(duì)應(yīng)的三叉神經(jīng)分支， 先用2%利多卡因行相應(yīng)神經(jīng)注射并確保進(jìn)針在神經(jīng)管內(nèi)， 這樣可最大程度避免藥物滲漏到其他軟組織中。然后注射表柔比星約0.5-1ml。注射后觀察72h以上方可出院。

1.4 療效評(píng)價(jià) 疼痛程度判斷使用疼痛視覺模擬評(píng)分VAS（visual analogue scale）進(jìn)行評(píng)估[5,7]，記錄治療前，治療后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的VAS 評(píng)分，分值為0-10 分，其中0 分為無痛，10 分為劇痛或無法忍受的最大疼痛， 分值越低提示疼痛程度越低。 以術(shù)后第3 個(gè)月的VAS 分值行有效率評(píng)價(jià)。0-3 分指患者臨床癥狀消失或僅存在輕微疼痛，無需藥物治療，定義為痊愈；4-6 分指疼痛較治療前減輕， 但仍需小劑量藥物治療緩解疼痛，定義為顯效；7-10 無效則指疼痛程度與治療前無差別，定義為無效。 有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)治療前、后不同時(shí)間VAS 評(píng)分進(jìn)行比較，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 表柔比星治療前后VAS 評(píng)分 21 例患者中，治療前VAS 評(píng)分為(8.52±0.93)，治療后2 周VAS評(píng)分為(4.48±1.60)，治療后1 月VAS 評(píng)分為(4.29±1.31)，治療后3 月VAS 評(píng)分為(3.95±1.56)，治療后6 月VAS 評(píng)分為(3.81±1.47)，治療后12 月VAS 評(píng)分為(3.48±1.40)，與治療前相比，治療后VAS 評(píng)分均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 表柔比星治療后有效率 總共21 例患者中，其中痊愈5 例（23.81%），顯效12 例（57.14%），無效4 例（19.05%），其有效率為80.95%，見表2。

3 討論

表1 三叉神經(jīng)痛患者行表柔比星治療前后VAS 評(píng)分（±s）

表1 三叉神經(jīng)痛患者行表柔比星治療前后VAS 評(píng)分（±s）

*:為治療前與治療后比較

治療前 治療后2 周 治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月VAS 評(píng)分3.48±1.40 13.96 0.00 8.52±0.93 t* P--4.48±1.60 10.14 0.00 4.29±1.31 12.56 0.00 3.95±1.56 11.61 0.00 3.81±1.47 12.44 0.00

表2 三叉神經(jīng)痛患者行表柔比星治療后隨訪結(jié)果（n，%）

目前， 口服藥物作為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選。 常用治療三叉神經(jīng)痛的藥物主要有卡馬西平、奧卡西平等，但大多數(shù)患者服用藥物之后會(huì)出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、惡心和共濟(jì)失調(diào)等中樞系統(tǒng)副作用，部分患者會(huì)出現(xiàn)多形紅斑[8]。 且當(dāng)使用藥物無效不能有效控制疼痛，或不良反應(yīng)明顯時(shí)，只能選擇其他的治療手段。 局部藥物神經(jīng)阻滯注射治療常常用于頑固性的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛對(duì)口服藥物已產(chǎn)生耐藥或難于耐受口服藥物副作用的患者，局部藥物注射治療操作簡單、相對(duì)微創(chuàng)，所用藥物有多種，目前常用的藥物有[5,9]無水乙醇、復(fù)方倍他米松、亞甲藍(lán)、肉毒桿菌毒素A、阿霉素、表柔比星等。

近年來，蒽環(huán)類抗生素（阿霉素等）常用于治療三叉神經(jīng)痛，其作用原理為[10]：利用神經(jīng)軸索的逆行性運(yùn)輸作用將藥物運(yùn)輸至神經(jīng)節(jié)細(xì)胞從而殺死神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，這種作用只發(fā)生在其軸突與阿霉素相接觸的神經(jīng)元內(nèi),不影響附近未接觸阿霉素的神經(jīng)元及軸突,而且僅運(yùn)輸?shù)匠跫?jí)傳入神經(jīng)元胞體內(nèi)，不超過一級(jí)胞體的距離。 李偉等[11]進(jìn)行meta分析結(jié)果顯示： 阿霉素神經(jīng)干注射治療三叉神經(jīng)痛成功率高[OR=3.00(95%CI 1.94～4. 63)]。

有研究表明[12]，阿霉素和表阿霉素均存在心臟毒性，但是表阿霉素的心臟毒性較阿霉素小，心臟毒性的大小與藥物累積量成正相關(guān)。 目前對(duì)于表柔比星治療三叉神經(jīng)痛的報(bào)道較少，于立明等[13]評(píng)價(jià)三叉神經(jīng)周圍支撕脫加表阿霉素神經(jīng)干內(nèi)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅲ支)的臨床療效，結(jié)果顯示三叉神經(jīng)周圍支撕脫加表阿霉素神經(jīng)干內(nèi)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛， 療效較好， 并發(fā)癥較少，安全可靠。

神經(jīng)阻滯注射藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，有一個(gè)不可忽視的并發(fā)癥就是藥物滲漏， 減少這一并發(fā)癥主要措施就是要確保注射藥物在神經(jīng)管內(nèi)進(jìn)行。 本組病例中有一例眶下神經(jīng)注射藥物后局部腫脹疼痛明顯，皮膚略紅，考慮藥物泄漏，經(jīng)過抗生素靜脈點(diǎn)滴加硫酸鎂局部外敷， 兩周后腫脹疼痛癥狀基本消退。 本研究中，我們采用表柔比星（表阿霉素）對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行神經(jīng)阻滯注射治療， 取得了較好的療效，研究結(jié)果顯示：采用表柔比星治療前VAS 評(píng)分為8.52±0.93， 治療后2周，1 個(gè)月/3 個(gè)月6 個(gè)月和12 個(gè)月的VAS 評(píng)分為4.48±1.60、 4.29±1.31、3.95±1.56、3.81±1.47 和3.48±1.40 與治療前相比， 治療后VAS 評(píng)分均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；采用表柔比星治療后痊愈5 例（23.81%），顯效12 例（57.14%），無效4例（19.05%），其有效率為80.95%。 綜上所述，表柔比星治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛， 是一種安全有效的方法。 當(dāng)然本研究關(guān)于表柔比星對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療存在病例數(shù)少、觀察時(shí)間短的缺點(diǎn)。 雖然近期隨訪效果顯著但遠(yuǎn)期效果如何，有待深入研究。