段炤，林智平，徐琨，鄧宇虹，劉小惠

（1.江西省兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，南昌330006；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，南昌330003）

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura， HSP) 是兒童時期最常見的全身性小血管炎[1]，中醫(yī)學(xué)歸屬于血證、紫癜、肌衄等范疇，常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟等器官而出現(xiàn)紫癜、嘔吐、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿等癥狀， 該病多發(fā)生于2 ～8 歲兒童，男孩多見，近年來患病率有增高趨勢，其病因可能與病毒感染、食物過敏、藥物不良反應(yīng)、遺傳等因素有關(guān)[2]。目前， HSP 尚無特效治療，臨床治療主要給予激素、抗過敏等對癥治療，但部分患兒病情常反復(fù)發(fā)作、 遷延不愈， 嚴(yán)重影響患兒健康及生活質(zhì)量，是兒科臨床研究的重點和難點之一[3]。 玉屏風(fēng)顆粒由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，具有雙向調(diào)節(jié)機體免疫功能、抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎抑菌的作用[4]。 我們既往的研究發(fā)現(xiàn)， 在過敏性紫癜患兒中存在顯著的Th17/ Treg 細(xì)胞比例失衡，玉屏風(fēng)顆粒能在一定程度上降低Thl7 細(xì)胞及IL-17 水平，升高Treg 細(xì)胞水平[5]。 本次研究旨在進一步探討玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療HSP 的臨床效果及其對患兒免疫功能的影響， 以期為玉屏風(fēng)顆粒的臨床用藥提供進一步的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2020 年6 月在我院風(fēng)濕免疫科住院的60 例新發(fā)過敏性紫癜患兒，入選患兒均為病程1 周以內(nèi)，排除合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、肝炎、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)疾患。 采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各30 例。治療組男18 例，女12 例；平均年齡（5.35±1.42）歲；對照組男17 例，女13 例，平均年齡（5.82±1.36）歲。兩組入選者的年齡、性別及病情輕重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 診斷符合2005 年歐洲風(fēng)濕協(xié)會的制定的HSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:⑴皮膚紫癜； ⑵彌漫性腹痛； ⑶組織學(xué)檢查示以IgA 為主免疫復(fù)合物沉積；⑷急性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；⑸腎受累。 其中第1 條為必要條件，加上2-5 條中的至少一條即可診斷。 另外選取30 名同年齡段兒?？平】刁w檢的兒童為正常組， 其中男15 例，女15 例，平均年齡（5.48±1.60）歲。 本研究符合中國醫(yī)學(xué)倫理委員會制定的倫理標(biāo)準(zhǔn)， 并通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)，取得受試者家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均積極尋找并去除致病因素，予臥床休息，在控制感染及飲食的基礎(chǔ)上， 對照組給予抗過敏 （氯雷他定、 葡萄糖酸鈣）、抗凝（潘生?。?、保護胃黏膜（西咪替丁）及改善毛細(xì)血管通透性（維生素C）治療，若并發(fā)劇烈腹痛、消化道出血、嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫痛者，給予甲強龍治療，兩組甲強龍使用頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，待癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服潑尼松治療。治療組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)顆粒 （國藥集團廣東環(huán)球制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字Z10930 036，5g/袋），每次5g，每天2 次。 療程均為2 周。

1.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]基本治愈: 無新紫癜，原紫癜減少≥90%，臨床癥狀消失。 顯效: 無新紫癜，原紫癜減少≥50%，＜90%， 臨床癥狀明顯緩解。 有效: 有新紫癜，原紫癜減少≥20%，＜50%，臨床癥狀有所緩解。無效: 有新紫癜，原紫癜減少＜20%，臨床癥狀無緩解。 總有效率= (基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.4 標(biāo)本收集與處理 治療組與對照組分別于治療前及療程結(jié)束后抽取清晨空腹外周靜脈血5ml，同樣抽取正常組體檢兒童清晨空腹外周靜脈血5ml。

⑴通過全自動生化分析儀（免疫比濁法）檢測正常組、 治療組與對照組患兒治療前后外周血中的免疫球蛋白（IgA、IgE、 IgG）水平。

⑵取外周血標(biāo)本1-2 ml 抗凝處理后，F(xiàn)icoll-Hypaque 密度分離法提取單個核細(xì)胞 （PBMC）,將細(xì)胞染色后流式細(xì)胞儀檢測正常組、 治療組與對照組患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包對本研究數(shù)據(jù)進行單因素t 檢驗分析，所有計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為83.3%。2 組比較有顯著性差異（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較(例)

2.2 正常組與治療組、 對照組治療前IgA、IgE、IgG水平及CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞百分率比較 治療前治療組和對照組IgA 和IgE 都較正常組明顯升高（P＜0.05），IgG 無明顯差異（P＞0.05）；治療前治療組和對照組CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞百分率較正常組明顯降低 （P＜0.05），CD8+淋巴細(xì)胞百分率較正常組明顯升高（P＜0.05）。

2.3 治療組與對照組治療前后IgA、IgE、IgG 水平及CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞百分率水平比較 治療后治療組與對照組IgA、IgE 均明顯下降（P＜0.05）；治療后此2 組IgA、IgE 比較，差異也有顯著性意義（P＜0.05）；2 組IgG 治療前后比較， 差異無顯著性意義（P＞0.05）。 治療組治療后CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞百分率較治療前明顯升高 （P＜0.05），CD8+淋巴細(xì)胞百分率較治療前明顯下降（P＜0.05）； 對照組CD3+、CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞百分率治療前后無顯著差異。

表2 正常組與治療組、對照組治療前免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞百分率比較(±s)

表2 正常組與治療組、對照組治療前免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞百分率比較(±s)

注：治療組治療前與正常組比較，aP＜0.05;對照組治療前與正常組比較，bP＜0.05

組別 IgA（g/L） IgE(IU/ml) IgG（g/L） CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%)正常組治療組對照組32.67±3.59 37.06±2.74a 37.21±2.39b 1.32±0.42 1.87±0.31a 1.91±0.24b 24±3.69 112±9.58a 108±11.36b 9.47±1.33 10.01±1.48 9.77±2.56 72.14±5.48 58.78±5.12a 59.35±2.85b 38.35±3.58 21.17±2.19a 22.59±3.05b

表3 治療組與對照組治療前后免疫球蛋白水平及淋巴細(xì)胞百分率水平比較(±s)

表3 治療組與對照組治療前后免疫球蛋白水平及淋巴細(xì)胞百分率水平比較(±s)

注：治療組治療后與治療前比較，aP＜0.05;對照組治療后與治療前比較，bP＜0.05；治療組與對照組治療后比較，cP＜0.05

CD8+(%)37.06±2.74 24.17±3.45a 37.21±2.39 39.35±7.27 IgA（g/L） IgE(IU/ml) IgG（g/L） CD3+(%)治療組對照組治療前治療后治療前治療后1.87±0.31 0.89±0.13ac 1.91±0.24 1.35±0.37b 112±9.58 44±9.27ac 108±11.36 78±7.38b 10.01±1.48 9.85±2.91 9.77±2.56 9.45±1.57 58.78±5.12 74.25±8.39a 59.35±2.85 57.68±7.49 CD4+(%)21.17±2.19 39.67±6.89a 22.59±3.05 25.41±6.54

3 討論

HSP 是一種累及皮膚和其他器官細(xì)小動脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎, 該病發(fā)病機制尚不明確,但相關(guān)研究認(rèn)為與免疫系統(tǒng)紊亂、遺傳、感染等因素有關(guān)[8]。 其臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜, 伴或不伴腹痛、 胃腸出血、 關(guān)節(jié)痛、 腎臟損害等癥狀,部分患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道、 腎臟及其他器官損傷。 HSP 目前臨床治療多采用抗過敏、抗感染、抗凝及激素等方式，但病情易反復(fù)，停藥后易復(fù)發(fā)，療效往往不佳[9]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HSP 是由于小兒為稚陰稚陽之體，氣血不足，病情易轉(zhuǎn)實為虛，脾氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，肺氣虛則衛(wèi)外不固，故血不循常道，溢于肌膚黏膜而成紫癜風(fēng)、紫斑[10]。玉屏風(fēng)出自元代朱丹溪的《丹溪心法》，是扶正固本的經(jīng)典方，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，具有益氣、固表、止汗之功效。 其中黃芪為君藥，補肺益氣、固表止汗;白術(shù)為臣藥，補氣健脾;君臣合用，使氣望表實，解除“表虛”之患，改善免疫功能低下狀態(tài); 防風(fēng)為佐藥，祛風(fēng)解表，御風(fēng)散邪,有效抑制免疫功能亢進[11]。 玉屏風(fēng)顆粒藥味雖少,但各藥相輔相成，各司其功標(biāo)本兼治,使得氣虛得補,表虛得治[12]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明, 玉屏風(fēng)具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用,可使免疫應(yīng)答適度以維持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定[13]。

HSP 急性期存在明顯的免疫失衡，T 淋巴細(xì)胞過度表達(dá)，促進B 淋巴細(xì)胞多克隆活化，分泌 大量的IgA 和IgE[14]。 IgA 與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于小血管壁， 通過激活補體引起血管內(nèi)皮損傷，同時，IgE 同時介導(dǎo)了Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)， 急性期HSP 患兒IgA 和IgE 明顯升高，經(jīng)治療后IgA 和IgE 下降顯著，且治療組低于對照組， 證實了B 淋巴細(xì)胞功能異常導(dǎo)致大量免疫因子分泌可能是過敏性紫癜發(fā)病的重要機制，同時也證明了玉屏風(fēng)顆粒能有效改善HSP 急性期體液免疫紊亂、免疫球蛋白異?；罨臓顟B(tài)。

T 淋巴細(xì)胞按其細(xì)胞表面分化抗原分為CD4+細(xì)胞 和CD8+細(xì)胞兩大亞群, CD4+為輔助性T 細(xì)胞，能夠釋放多種細(xì)胞輔助因子，通過這些細(xì)胞輔助因子的釋放來促進效應(yīng)T 細(xì)胞和B 細(xì)胞的活化作用,從而對人體內(nèi)的體液免疫和細(xì)胞免疫作用進行促進，進而增強機體的免疫功能；CD8+為抑制性T 細(xì)胞，直接對靶細(xì)胞進行作用，從而抑制免疫功能[15]。 CD4+ 與CD8+ 細(xì)胞相互協(xié)調(diào)并制約，形成動態(tài)平衡狀態(tài)，并共同維持機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定。我們的研究結(jié)果顯示，HSP 急性期處于明顯的淋巴細(xì)胞功能紊亂狀態(tài)， 兩組患兒CD3+、CD4+細(xì)胞水平明顯下降，CD8+細(xì)胞水平明顯升高，表明此時機體處于免疫抑制狀態(tài)，此時免疫功能降低。 玉屏風(fēng)顆粒能有效提高CD3+、CD4+細(xì)胞水平， 降低CD8+細(xì)胞水平，促進淋巴細(xì)胞分化， 增加T 淋巴細(xì)胞的免疫功能。

綜上所述， 過敏性紫癜患兒存在顯著的細(xì)胞免疫和體液免疫紊亂， 玉屏風(fēng)顆粒作為一種中藥免疫調(diào)節(jié)劑， 能在一定程度上調(diào)節(jié)患兒的免疫紊亂，顯著提高臨床療效，故可認(rèn)為該藥是中西醫(yī)結(jié)合治療HSP 的一種有效藥物。