杜香平，余麗蓉，吳欣樂，陳干，熊志剛，胡萍

（江西省兒童醫(yī)院骨科，南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，南昌330006）

橈骨頸骨折是兒童常見的肘關(guān)節(jié)骨折之一,位居兒童肘關(guān)節(jié)骨折的第三位[1]。 然而，由于肘關(guān)節(jié)解剖的復(fù)雜性和橈骨頸血供特殊性,使得治療具有一定的爭議和挑戰(zhàn)性[2]。 以往以切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定為主,但是切開復(fù)位創(chuàng)傷大,對橈骨頭骨骺血運(yùn)影響大，增加了橈骨頭壞死等并發(fā)癥[1,3]。目前，有許多文獻(xiàn)報道在X 線透視下閉合復(fù)位橈骨頸骨折的手術(shù)方式[1-9]，但是，缺點(diǎn)是醫(yī)患需要接受較大X線輻射[2,10]。 而且，對于嚴(yán)重移位，特別是不穩(wěn)定的橈骨頸骨折（復(fù)位后易再次移位），采用撬撥復(fù)位內(nèi)固定、 改良的Métaizeau 法 （經(jīng)皮撬撥復(fù)位輔助Métaizeau 法）等方法，也可能無法將其復(fù)位、固定[11,12]。 另外，對于橈骨頭骨化中心未出現(xiàn)的兒童，橈骨頭大部分是軟骨的，X 線片中不顯影， 在微創(chuàng)治療手術(shù)中很難通過C 臂機(jī)透視評判其復(fù)位質(zhì)量[2,13]。因此，作者結(jié)合超聲、克氏針撬撥和Métaizeau 法的優(yōu)點(diǎn)， 術(shù)中使用超聲引導(dǎo)再改良Métaizeau 法治療嚴(yán)重移位不穩(wěn)定的橈骨頸骨折， 獲得良好臨床效果， 同時極大減少了醫(yī)患X 線輻射， 現(xiàn)在報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)如下: ⑴年齡3-14 歲；⑵術(shù)前診斷為JudetⅢ、 Ⅳ型橈骨頸骨折； ⑶閉合損傷；⑷術(shù)后隨訪6 個月以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并血管、神經(jīng)損傷；⑵病理性骨折。

本組回顧性分析了2018 年1 月至2020 年1月作者采用本法治療的兒童橈骨頸骨折的病歷資料，共有9 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)。按Judet 分型[14]： JudetⅢ型4 例，JudetⅣ型5 例；男5 例，女4 例,平均年齡為9.4 歲(3-13 歲)；2 例合并尺骨鷹嘴骨折。

1.2 儀器 采用GE 超聲儀，7.0-11.0MHz 變頻淺表探頭。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前測量患側(cè)橈骨髓腔最狹窄處內(nèi)徑，彈性髓內(nèi)釘直徑為其1/3-2/3。 患兒取仰臥位，采用全麻或臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪單。

耦合劑涂在超聲探頭上， 再將超聲探頭用一次性無菌塑料套包扎， 用碘伏或無菌生理鹽水涂搽手術(shù)部位，從肱橈關(guān)節(jié)前、外、后側(cè)三個縱切面探測、評估骨折移位情況。 超聲引導(dǎo)下用1 枚2mm克氏針進(jìn)行撬撥：針頭從肘后外側(cè)進(jìn)針、穿過肌筋膜后，改用克氏針鈍性針尾進(jìn)行撬撥復(fù)位橈骨頭，并輔助手法復(fù)位，超聲動態(tài)監(jiān)測。 再用另一枚克氏針推頂橈骨頭輔助復(fù)位，矯正移位[4]。

如拔出撬撥針后橈骨頭再次移位， 提示骨折不穩(wěn)定， 則再用克氏針撬撥復(fù)位骨折并用其臨時維持骨折狀態(tài)。 此時如果骨折已經(jīng)復(fù)位，逆行植入1 枚彈性髓內(nèi)釘固定骨折；如骨折仍有部分側(cè)方及成角移位， 將彈性髓內(nèi)釘向近端推進(jìn)頂起橈骨小頭，糾正剩余成角畸形，再將髓內(nèi)針旋轉(zhuǎn)180°糾正橈骨小頭側(cè)方移位[4]。再用超聲引導(dǎo)1 枚1.6mm 克氏針（小年齡的患兒用1 枚直徑為1.2mm 的克氏針） 經(jīng)皮從橈骨頭外側(cè)進(jìn)針穿過對側(cè)皮質(zhì)將骨折固定。

如拔出撬撥針后橈骨頭無明顯移位， 則按上述方法將彈性髓內(nèi)釘植入將骨折復(fù)位固定。 此時或行肘關(guān)節(jié)屈伸、 前臂旋轉(zhuǎn)活動后發(fā)現(xiàn)骨折不穩(wěn)定，有不同程度的再次成角移位，再用撬撥針撬起橈骨頭并維持骨折復(fù)位狀態(tài)， 復(fù)位滿意后按上述方法用1 枚克氏針經(jīng)皮植入將骨折固定。

最后， 臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位和固定良好后，彈性髓內(nèi)釘釘尾留骨孔外約1cm 剪除，縫合切口；折彎、剪短克氏針，針尾露于皮外，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理 肘、腕關(guān)節(jié)功能位長臂前后石膏托固定。 石膏外固定、取出克氏針和彈性髓內(nèi)釘?shù)臅r間取決于骨折愈合情況。 本組中，術(shù)后4 周拔除克氏針；術(shù)后4-6 周拆除石膏，拆除石膏后行功能鍛煉；術(shù)后2-3 個月拔除彈性髓內(nèi)釘。

合發(fā)癥的處理： 尺骨鷹嘴骨折行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié)果

9 例均獲成功復(fù)位、固定，沒有中轉(zhuǎn)開放復(fù)位的病例；手術(shù)時間25-65min，平均42.7min。 9 例患兒均獲得隨訪，隨訪時間為6-24 個月，平均12.3個月。 所有骨折均獲一期愈合， 愈合時間為4-10周，平均為5.6 周。 按Métaizeau 標(biāo)準(zhǔn)[15]對術(shù)后X 線片評估，優(yōu)6 例，良3 例，差0 例，優(yōu)良率100%；按Mayo 評分標(biāo)準(zhǔn)(MEPS)[16]評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)6例，良3 例，差0 例，優(yōu)良率100%，見表1。

3 討論

兒童橈骨頸骨折的治療目前仍有爭議，但是，大部分學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定因?yàn)榫哂懈叩牟l(fā)癥和較低的臨床療效[17]，只有在復(fù)合傷和閉合復(fù)位失敗后才采用[1,3]。 在閉合復(fù)位方法中,Métaizeau 法及其改良法 （經(jīng)皮撬撥復(fù)位輔助Métaizeau 法）應(yīng)用最廣，但是通常在X 線透視下進(jìn)行，醫(yī)患需要接受較大的X 線輻射。 而且，對于橈骨頭骨化中心未出現(xiàn)的兒童，X 線透視下很難判斷橈骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量[2,13]。

在橈骨頸骨折中，橈骨頭在超聲中清晰可見，便于評估移位程度及方向。 術(shù)中可以使用超聲在多個平面進(jìn)行持續(xù)動態(tài)監(jiān)測骨折復(fù)位情況[2]。 超聲還可用于檢測相關(guān)的軟組織損傷，如肌腱損傷、血腫和神經(jīng)損傷。

ALARA（as low as reasonably achievable）的一個基本原則是盡可能減少或避免輻射[18]。基于這個ALARA 原理， 超聲在兒童骨折診斷中的優(yōu)勢中得到證明[19-21]，然而，關(guān)于術(shù)中使用超聲引導(dǎo)骨折復(fù)位和固定的研究很少[22]，目前國內(nèi)外僅有2 篇采用超聲引導(dǎo)克氏針撬撥復(fù)位橈骨頸骨折的文獻(xiàn)報道[2,10]，未見采用超聲引導(dǎo)Métaizeau 法及其改良方法的文獻(xiàn)報道。

Métaizeau 法雖然也可以閉合復(fù)位治療兒童橈骨頸骨折，但是對于嚴(yán)重移位成角的橈骨頸骨折，特別是嚴(yán)重移位不穩(wěn)定的，單純應(yīng)用Métaizeau 法很難將其復(fù)位[23,24]，即使采用改良的Métaizeau 法，有時也無法將其復(fù)位固定[11,12]。 對于撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法,作者在臨床中發(fā)現(xiàn)1 枚克氏針固定橈骨頸骨折不穩(wěn)定,有時在固定的過程中造成骨折再次移位,而且2 枚克氏針固定在狹窄的橈骨頸中時常需要反復(fù)穿刺固定才能達(dá)到較為理想狀態(tài)，尤其是小年齡兒童， 反復(fù)穿刺固定可能加重橈骨頭和骺板的損傷，甚至固定不牢靠。 因?yàn)榈? 枚克氏針阻擋了超聲引導(dǎo)第2 枚克氏針植入等原因，即使在超聲引導(dǎo)下植入第2 枚克氏針也較為困難。 因此，作者結(jié)合超聲、克氏針撬撥和Métaizeau法的優(yōu)點(diǎn)，采用超聲引導(dǎo)再改良Métaizeau 法治療兒童嚴(yán)重移位不穩(wěn)定的橈骨頸骨折， 不僅提高了微創(chuàng)復(fù)位幾率，達(dá)到有效的復(fù)位和固定，減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，明顯提高臨床療效，而且極大的減少醫(yī)患X 線輻射。 本組所有病例均成功獲得復(fù)位固定，沒有中轉(zhuǎn)開放復(fù)位者，術(shù)后X 線片評估和肘關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率均為100%。

采用本方法治療兒童嚴(yán)重移位不穩(wěn)定橈骨頸骨折的體會： ⑴因直徑為1.5mm 的彈性髓內(nèi)釘固定力量有限， 橈骨髓腔最狹窄處內(nèi)徑小于2.0mm的患兒， 不建議采用本方法； ⑵超聲有其局限性，不能穿透骨質(zhì)，不能判斷骨折的固定情況，因此骨折復(fù)位內(nèi)固定后需要結(jié)合X 線進(jìn)行評估， 對于橈骨頭骨化中心未出現(xiàn)的低齡兒童， 還需要結(jié)合肘關(guān)節(jié)造影；⑶為了術(shù)中獲得更好的超聲圖像，術(shù)前耦合劑盡量多的涂在超聲探頭上； ⑷對于骨折遠(yuǎn)端外側(cè)骨質(zhì)有缺損或塌陷的， 易出現(xiàn)復(fù)位后再移位，為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)中不用拔出撬撥針檢測骨折的穩(wěn)定性， 直接用撬撥針臨時維持骨折復(fù)位狀態(tài)，再用彈性髓內(nèi)釘和克氏針將骨折復(fù)位固定；⑸盡量用撬撥法將骨折復(fù)位， 彈性髓內(nèi)釘和克氏針將骨折固定。

表1 9 例橈骨頸骨折患兒的治療結(jié)果(例)

結(jié)果表明，本方法具有輻射低、創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可能是治療兒童嚴(yán)重移位不穩(wěn)定橈骨頸骨折的理想方法之一。