譚立明 張 倩 盧曉霞 宮陽陽 張皓承 劉宇晗 余建林 曾婷婷 彭衛(wèi)華

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌 330006)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性炎癥為表現(xiàn)形式的自身免疫性疾病，它以可致長(zhǎng)期關(guān)節(jié)損傷的頑固性滑膜炎為主要特征，常導(dǎo)致慢性疼痛、功能喪失和殘疾，這種疾病在世界范圍內(nèi)的發(fā)生率為0.5%～1%，可發(fā)生于任何年齡[1]。大多數(shù)RA患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生許多種自身抗體，自身抗體是一組錯(cuò)誤地以機(jī)體特定組織或器官為靶目標(biāo)的抗體，免疫系統(tǒng)一旦產(chǎn)生可攻擊自身細(xì)胞、組織或器官的抗體，往往會(huì)導(dǎo)致炎癥和損傷，如抗瓜氨酸化蛋白抗體(anti-citrullinated protein antibodies,ACPA)，這類抗體在體內(nèi)存在得越多，關(guān)節(jié)破壞就越嚴(yán)重，同時(shí)自身抗體和抗原形成復(fù)合物成為外源性致熱源，因此患者常有發(fā)熱癥狀[2，3]。現(xiàn)有的RA的診療依據(jù)主要為臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷和影像學(xué)檢查，由于RA的表現(xiàn)多樣、檢查指標(biāo)的靈敏度不一，因此臨床工作中對(duì)RA的診斷仍存在著不足?？雇蛔冃凸习彼岵ㄐ蔚鞍卓贵w(anti-mutated citrullinated vimentin antibody，anti-MCV)是ACPA的成員之一，RA患者中anti-MCV的有效價(jià)值與疾病活動(dòng)評(píng)分(disease activity score,DAS)密切相關(guān)[3]。14-3-3η蛋白是廣泛表達(dá)于真核生物的酸性可溶性二聚體蛋白，其濃度在RA患者血清與關(guān)節(jié)滑液中顯著升高[4,5]。與之相似的還有anti-RA33，在RA早期診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值[6]。類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)和anti-RA33同為自身抗體，并且是首個(gè)應(yīng)用于RA檢測(cè)的血清學(xué)指標(biāo)，其靈敏度較高[7]。本研究對(duì)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院161名RA患者、151名非RA患者和40名健康體檢者進(jìn)行了以上指標(biāo)的檢測(cè)，探究其對(duì)診斷RA的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1主要儀器 Anti-MCV、14-3-3η蛋白和anti-RA33試劑分別購(gòu)自上?？菩律锛夹g(shù)股份有限公司、美國(guó)Flarebio 生物技術(shù)有限責(zé)任公司和德國(guó)IMTEC公司；采用美國(guó)貝克曼公司 IMMAGE 800 型全自動(dòng)特定蛋白分析系統(tǒng)及配套試劑。

1.1.2研究對(duì)象 受試者均為2018年1月至2019年10月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院的確診患者或健康體檢者。RA組為161例RA患者，男33例，女128例，年齡19～84歲，平均(53.94±12.32)歲，入選標(biāo)準(zhǔn)均符合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)最新提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；non-RA組為151例非RA患者，其中SS組35例，男1例，女34例，年齡29～81歲，平均(56.40±13.23)歲，SLE組36例，男5例，女31例，年齡18～65歲，平均(41.86±12.15)歲，AS組40例，男27例，女13例，年齡17～70歲，平均(35.10±13.56)歲，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者組40例，都為男性，年齡25～81歲，平均(56.60±14.25)歲；健康對(duì)照組為40例，男17例，女23例，年齡21～64歲，平均(35.50±11.45)歲，均為該院體檢中心健康體驗(yàn)者。所有患者均符合相關(guān)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)生確認(rèn)。所有標(biāo)本均在患者知情同意條件下獲得，并獲得南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象簽署知情協(xié)議書，并且自愿參與；患者診斷明確，影像、臨床學(xué)資料明確；對(duì)入選患者的資料再次評(píng)估，排除合并其他自身免疫性疾?。唤】刁w檢者各系統(tǒng)常規(guī)檢查無異常。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 合并甲狀腺疾病、慢性肝臟疾病、腎臟疾病、肺部疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病及血液?。蝗焉锘虿溉槠趮D女。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本來源 對(duì)所有入選對(duì)象均采集空腹靜脈血標(biāo)本3.00 ml，靜置30 min，3 000 r/min離心15 min，備用。

1.2.2檢測(cè)方法 Anti-MCV、14-3-3η蛋白和anti-RA33水平均采用ELISA 法測(cè)定。RF水平通過速率散射比濁法測(cè)定。計(jì)算各指標(biāo)的靈敏度(sensitivity,Se)、特異度(specificity,Sp)、約登指數(shù)(youden index,YDI)、陽性預(yù)測(cè)值(positive predict value,PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(negative predict value,NPV)、陽性似然比(+LR)和陰性似然比(-LR)，評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)RA 的診斷價(jià)值。以上操作均嚴(yán)格遵循各試劑或儀器說明書及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1各組anti-MCV、14-3-3η蛋白、anti-RA33和RF水平比較 RA組血清各指標(biāo)水平均顯著高于非RA組和健康對(duì)照組，結(jié)果經(jīng)非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析并進(jìn)行成對(duì)比較，顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Anti-MCV、14-3-3η蛋白、anti-RA33和RF檢測(cè)水平比較Tab.1 Serum levels of anti-MCV,14-3-3η protein,anti-RA33 and

2.2標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果臨床評(píng)價(jià) 各標(biāo)志物中，對(duì)RA診斷的靈敏度、 約登指數(shù)和陰性預(yù)測(cè)值最高的是anti-MCV，14-3-3η蛋白對(duì)RA診斷的陽性預(yù)測(cè)值最高，anti-RA33對(duì)RA診斷的靈敏度最低但特異度最高，RF對(duì)RA診斷的靈敏度居中但特異度最低。見表2。

表2 Anti-MCV、14-3-3η蛋白、anti-RA33和RF對(duì)RA的檢測(cè)結(jié)果臨床評(píng)價(jià)Tab.2 Clinical evaluation of anti-MCV,14-3-3η protein,anti-RA33 and RF for RA

2.3標(biāo)志物的ROC曲線分析 根據(jù)各組指標(biāo)所測(cè)得水平繪制ROC 曲線。結(jié)合各標(biāo)志物診斷RA的ROC曲線以及曲線下面積可知，anti-RA33對(duì)RA的診斷價(jià)值較低，RF對(duì)RA有一定的診斷價(jià)值，14-3-3η蛋白和anti-MCV對(duì)RA有較高的診斷價(jià)值，其中anti-MCV的診斷價(jià)值更高。見圖1、表3。

圖1 各標(biāo)志物診斷RA的ROC曲線Fig.1 ROC curves of each marker in diagnosis of RA

表3 各組標(biāo)志物的ROC曲線參數(shù)Tab.3 Parameters of markers of each group′s ROC curve

3 討論

RA患者血清中能夠檢測(cè)到多種自身抗體。這些自身抗體的存在是患者多器官受累的主要原因，患者的癥狀通常為關(guān)節(jié)腫脹，在超聲檢測(cè)結(jié)果顯示血流信號(hào)豐富的部位，患者常主訴疼痛，當(dāng)炎癥危重時(shí)，全身關(guān)節(jié)疼痛的癥狀將會(huì)出現(xiàn)，不經(jīng)治療的話將致殘甚至致死，因此有必要早期診斷此疾病從而方便做一些治療或調(diào)理來改善患者的生存質(zhì)量[9,10]。大多數(shù)RA患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生許多種自身抗體，例如ACPA，它包括抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide,anti-CCP)和anti-MCV等等，它們?cè)趯?duì)有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹或者是關(guān)節(jié)畸形這些癥狀的患者的鑒別診斷上起著至關(guān)重要的作用[3]。anti-MCV在RA患者的關(guān)節(jié)滑液組織中易見，近年來的研究指出，anti-MCV在早期RA病人的診斷中體現(xiàn)出明顯的高靈敏度優(yōu)勢(shì)，這優(yōu)勢(shì)的來源是MCV抗原的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[11]。14-3-3η蛋白也是RA患者滑液組織中可見的蛋白，是細(xì)胞內(nèi)能與超過200種配體蛋白相結(jié)合的重要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白，能產(chǎn)生抗14-3-3η蛋白自身抗體[12]。研究發(fā)現(xiàn)14-3-3蛋白家族水平的異常改變對(duì)肺癌的開端、形成和發(fā)展起著一定的作用[13]。同時(shí)，14-3-3η蛋白水平和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)-1的表達(dá)水平正相關(guān)，而MMPs已被大量證實(shí)與RA患者關(guān)節(jié)軟骨的骨質(zhì)破壞相關(guān)，由此可得14-3-3η蛋白的水平可以反映RA患者的骨侵蝕情況[14]。和14-3-3η蛋白一樣，anti-RA33和RF是另外兩種自身抗體。RA33是異質(zhì)性核糖核蛋白的核心蛋白A2,能與分子量33 KD的核酸蛋白發(fā)生反應(yīng)，所以由此蛋白產(chǎn)生的抗體被稱作anti-RA33。RF作為最早用于風(fēng)濕疾病的觀測(cè)指標(biāo)，具有檢測(cè)方法簡(jiǎn)便快速、陽性率高等特點(diǎn)[15]。

本研究證實(shí)，anti-MCV、14-3-3η蛋白、anti-RA33和RF都是RA患者血清中濃度顯著升高的指標(biāo)。在RA組，anti-MCV濃度的均值是331.43U/ml，該抗體濃度的正常水平是0～20 U/ml，有關(guān)節(jié)腔積液的RA患者中的anti-MCV濃度明顯增高，這是因?yàn)橐环矫?，瓜氨酸波形蛋白可結(jié)合到破骨細(xì)胞表面，刺激破骨過程和骨的吸收，誘導(dǎo)骨質(zhì)破壞,另一方面瓜氨酸化蛋白能刺激IFN-γ和IL-17分泌細(xì)胞增殖,從而導(dǎo)致RA患者發(fā)生炎癥反應(yīng)，刺激滑膜液的分泌而且影響滑膜液的吸收，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液。本研究對(duì)anti-MCV的臨床評(píng)價(jià)所得結(jié)果都較高，相對(duì)而言anti-RA33的靈敏度最低，但特異度最高。有文獻(xiàn)表明，anti-RA33對(duì)于早期且輕微的RA和其他波及全身的互相關(guān)聯(lián)的組織炎癥有診斷意義[16]。其發(fā)揮診斷RA作用的重要特性是其特異度高，這與本研究的結(jié)果是相似的。RF作為一個(gè)經(jīng)典的診斷RA的指標(biāo)，其靈敏度和特異度都較高，不過其診斷效能不及anti-MCV，RF在RA組的陽性率為73.29%，在非RA組的陽性率為20.53%，資料顯示，RF在多種感染性疾病以及其他自身免疫性疾病甚至健康老年人血清中都可以檢測(cè)出陽性，導(dǎo)致其對(duì)RA診斷的特異度低，與本研究結(jié)果相符[17]。從ROC曲線中看，anti-MCV的AUC是最高的，次之為14-3-3η蛋白，再次為RF,最小為anti-RA33，再次證明anti-MCV與14-3-3η蛋白對(duì)RA有較高的診斷價(jià)值，RF對(duì)RA有一定的診斷價(jià)值，anti-RA33對(duì)RA有較低的診斷價(jià)值，anti-MCV在本研究中診斷價(jià)值最大[18，19]。本研究的結(jié)果和Barouta G等[20]的結(jié)果相似，anti-MCV可作為檢測(cè)RA的1個(gè)高效指標(biāo)。

綜上所述，anti-MCV、14-3-3η蛋白、anti-RA33和RF都是在檢測(cè)RA中有意義的指標(biāo)，其中anti-MCV 靈敏度與診斷價(jià)值最高，因此有理由認(rèn)為anti-MCV水平升高是確診疑似RA患者的重要依據(jù)，臨床醫(yī)生可以將此依據(jù)與14-3-3η蛋白、anti-RA33和RF的水平相結(jié)合輔助檢測(cè)RA。