潘志剛 趙濤 金立娟

近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)水平快速提升，傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮切除術(shù)已逐漸被腹腔鏡子宮切除術(shù)替代，條件允許下已成為首選術(shù)式，具備創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)[1-3]。腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)今已經(jīng)成為婦科手術(shù)的主流。能量器械在術(shù)中的作用是完成組織的切割和凝固(止血)，具有操作方便、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，也是腹腔鏡手術(shù)依賴(lài)的主要器械，但其產(chǎn)生的熱損傷又是發(fā)生腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的主要原因[4-6]。其中婦科手術(shù)比較常見(jiàn)的腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，應(yīng)用大量電外科器械凝切，造成周?chē)M織大面積熱損傷，進(jìn)而引起術(shù)后疼痛、腸麻痹、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。本研究探討以單雙極電凝為主要操作器械的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后患者的恢復(fù)情況，以及以超聲刀為主要操作器械的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后患者的恢復(fù)情況，進(jìn)一步明確單雙極電凝對(duì)組織熱損傷的程度，與超聲刀有無(wú)不同，期望最終能夠得出比較理想的腹腔鏡操作器械，使腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)效果更加安全理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2018年1月我院共施行腹腔鏡全子宮切除術(shù)112例，其中以單雙極電凝為主要操作器械的56例分為單雙極組，以超聲刀為主要操作器械的56例分為超聲刀組。2組患者年齡、體重、子宮大小、療程和手術(shù)原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡40～50歲; 體重50～70 kg，子宮大小6～11周；手術(shù)原因?yàn)樽訉m肌瘤及子宮內(nèi)膜增生(復(fù)雜性、非典型); 患者耐受麻醉及手術(shù)，且病例及手術(shù)資料完整; 患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡、體重、子宮大小、手術(shù)原因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；患者存在嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，患者存在嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況極差；對(duì)此項(xiàng)研究持排斥態(tài)度，難以溝通、難以配合者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 設(shè)備：德國(guó)ERBE VIO0300S全套電視腹腔鏡設(shè)備即高頻電流發(fā)生器；康基5 mm×330 mm直頭螺口雙極電凝鉗、單極電鉤。美國(guó)強(qiáng)生公司超聲刀及必要的腹腔鏡器械。

1.3.2 手術(shù)方法：患者采用常規(guī)的腹腔鏡全子宮切除術(shù)。單雙極組使用單極電凝和雙極電凝進(jìn)行手術(shù)，單極電凝、雙極電凝均采用70 W功率；超聲刀組使用超聲刀進(jìn)行手術(shù)，超聲刀在3檔、5檔之間切換。腹腔鏡全子宮切除的手術(shù)主要步驟是電凝離斷卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈及圓韌帶、卵巢固有韌帶、闊韌帶、骶韌帶、主韌帶等，手術(shù)中為避免不必要的熱損傷，切開(kāi)表面的臟層腹膜，鈍性分離周?chē)M織，充分暴露包裹其中的韌帶和血管，再進(jìn)行電凝離斷，盡可能減少對(duì)周?chē)M織的熱損傷。手術(shù)時(shí)間控制1～2 h，如果手術(shù)難度大，時(shí)間>2 h 的患者則出組，不納入研究范疇。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛：記錄2組患者應(yīng)用鹽酸哌替啶注射液止疼情況，如果程度較重，不能耐受，再給予鹽酸哌替啶注射液50 mg肌內(nèi)注射。

1.4.2 排氣時(shí)間：患者術(shù)后均未應(yīng)用藥物促進(jìn)排氣，教患者及家屬上、中、下午3次順時(shí)針按摩下腹部10 min 促進(jìn)排氣。以患者連續(xù)有3次以上排氣為術(shù)后有效排氣，代表患者腸蠕動(dòng)逐步恢復(fù)。記錄2組患者的術(shù)后排氣時(shí)間。

1.4.3 體溫：記錄2組患者術(shù)后體溫，時(shí)間分別為術(shù)后即刻、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h。

1.4.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：記錄2組患者術(shù)后白細(xì)胞數(shù)。反應(yīng)患者術(shù)后炎性反應(yīng)的還有中性粒細(xì)胞等重要指標(biāo)，但為利于對(duì)照研究，本研究暫不將中性粒細(xì)胞作為對(duì)照指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛比較 單雙極組應(yīng)用止疼藥物的患者比例明顯大于超聲刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后應(yīng)用止疼藥情況比較 n=56,例(%)

2.2 2組患者術(shù)后體溫比較 術(shù)后即刻、術(shù)后72 h 2組患者體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后24 h體溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后體溫比較

2.3 2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后72 h白細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后24 h白細(xì)胞比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后白細(xì)胞比較

2.4 2組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較 單雙極組術(shù)后排氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于超聲刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較

3 討論

單極電凝的工作原理是高頻電流經(jīng)過(guò)小面積的電極，例如電刀頭，接觸人體組織，和人體其他部位的電極板構(gòu)成一個(gè)完整的回路，電凝時(shí)使電極接觸的組織細(xì)胞迅速脫水、凝固，實(shí)現(xiàn)凝固止血的目的；而電切時(shí)使電極接觸的部位急劇發(fā)熱，該部位的組織細(xì)胞迅速汽化，實(shí)現(xiàn)切割[7]。熱效應(yīng)明顯，可以產(chǎn)生 100～400℃的高溫，同時(shí)導(dǎo)致的熱損傷也大，周?chē)M織熱損傷范圍可達(dá)15 mm。雙極電凝的工作原理為電流回路在兩個(gè)鉗葉之間，不通過(guò)患者身上的電極板，其電流只對(duì)鉗夾于兩作用電極中間的組織產(chǎn)生破壞作用，對(duì)鄰近組織損傷小，其作用局限、安全[8]。雙極電凝的熱效應(yīng)大、熱損傷大，作用于組織時(shí)產(chǎn)生的熱量向周?chē)鷶U(kuò)散，可導(dǎo)致周?chē)K器的熱損傷，如輸尿管、腸管等。超聲刀是目前廣泛使用的一種機(jī)械能手術(shù)器械，與腹腔鏡手術(shù)中傳統(tǒng)使用電外科能量器械在工作原理、組織效應(yīng)等方面均不同[9]。超聲刀的原理是將電能通過(guò)換能器轉(zhuǎn)換到超聲發(fā)生器使金屬探頭(剪刀、鉤、球)以超聲頻55．5 kHz進(jìn)行機(jī)械震蕩，最大振幅110 μm，帶動(dòng)組織的振動(dòng)。組織細(xì)胞內(nèi)的產(chǎn)生高頻振蕩使細(xì)胞內(nèi)的蛋白變性，使組織細(xì)胞內(nèi)水汽化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、組織被切開(kāi)，變性的蛋白形成膠狀封閉血管達(dá)到止血效果[10]。強(qiáng)生超聲高頻外科集成系統(tǒng)是集超聲和射頻能量于一體，鉗嘴熱量集中在鉗口內(nèi)，溫度控制<100°，其側(cè)方熱效應(yīng)僅為1 mm，保證在極小組織熱損傷的情況下，同時(shí)完成切割和凝閉≤7 mm的脈管、大組織蒂和血管束[11,12]。

單、雙極電凝操作時(shí)距離電極1 cm的周?chē)M織溫度升高可超過(guò)150℃，單雙極操作燒灼時(shí)產(chǎn)生的高溫可能刺激到腹腔內(nèi)部臟器神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適感，部分患者不能耐受，給予鹽酸哌替啶肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。相比而言，超聲刀操作時(shí)，周?chē)M織溫度明顯低于單、雙極電凝，因而周?chē)M織的熱損傷范圍較小，故對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響比較小。本研究顯示，超聲刀組患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹的程度較輕，給予鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛的人數(shù)較單雙極電凝組明顯減少。

進(jìn)一步分析，腹腔鏡術(shù)后患者的腹痛、腹脹很大程度是由腸脹氣所致。腸道敏感而脆弱，單、雙極電凝操作中產(chǎn)生的高溫可局部刺激周?chē)哪c道，導(dǎo)致腸道漿膜層脫水變性，影響支配腸道蠕動(dòng)的神經(jīng)，甚至導(dǎo)致受損。同時(shí)單、雙極電凝釋放的高溫?zé)熿F可迅速?gòu)浡麄€(gè)盆腹腔，廣泛刺激遠(yuǎn)離操作區(qū)域的腸道，這些因素可能使腸道術(shù)后恢復(fù)正常蠕動(dòng)的時(shí)間有一定程度的后延，最終導(dǎo)致患者術(shù)后排氣時(shí)間延長(zhǎng)。相比而言，超聲刀操作中產(chǎn)生的溫度遠(yuǎn)低于單、雙極電凝，對(duì)周?chē)c道影響較小，同時(shí)超聲刀操作中僅產(chǎn)生少量水蒸氣，危害程度不能與單、雙極產(chǎn)生的高溫?zé)熿F相比。如此可以推斷超聲刀操作對(duì)腸道的影響要小于單、雙極電凝。本研究證實(shí)，單雙極組患者的排氣時(shí)間晚于超聲刀組。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者術(shù)后24 h體溫主要是手術(shù)操作導(dǎo)致組織壞死產(chǎn)生的吸收熱，并非是感染所致。雙極電凝電極持續(xù)作用組織維持到一定的時(shí)間，可能使距離雙極電凝電極周?chē)? cm以?xún)?nèi)的組織產(chǎn)生比較高的溫度，造成一定的熱損傷，導(dǎo)致鄰近臟器的破壞。國(guó)外有多項(xiàng)研究曾經(jīng)證實(shí)雙極電凝止血可造成急性組織熱損傷，并可繼發(fā)遠(yuǎn)期的熱損傷改變[13,14]。根據(jù)此報(bào)道了解到超聲刀的熱損傷范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于雙極電凝。Goldstein等[15]報(bào)道超聲刀對(duì)子宮只造成輕微熱損傷。由此可見(jiàn)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)中單、雙極電凝操作中導(dǎo)致周?chē)M織的熱損傷范圍必然要大于超聲刀操作中導(dǎo)致的熱損傷范圍，換而言之，單、雙極電凝導(dǎo)致的組織壞死要多于超聲刀，壞死的組織越多，產(chǎn)生的吸收熱影響越大，臨床上可能表現(xiàn)為患者術(shù)后體溫較高。本研究證實(shí)，單雙極組患者術(shù)后24 h的體溫高于超聲刀組。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)后的患者術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)排除感染因素，主要反應(yīng)的是手術(shù)熱損傷操作導(dǎo)致組織壞死產(chǎn)生的炎性反應(yīng)。組織的熱損傷可活化補(bǔ)體替代途徑，補(bǔ)體副產(chǎn)物可引起全身性白細(xì)胞活化，這些是繼發(fā)于細(xì)胞表面粘附受體表達(dá)的改變。有研究表明，克隆刺激因子、各種細(xì)胞素、白三烯、血小板激活因子等均涉及了白細(xì)胞的預(yù)誘和活化[15]。因此可推斷熱損傷導(dǎo)致的壞死組織越多，各種因素，各種途徑越發(fā)刺激白細(xì)胞活化，最終白細(xì)胞計(jì)數(shù)越多。本研究證實(shí)，超聲刀組患者的術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于單雙極組。

有研究報(bào)道，雙極對(duì)陰道殘端組織的熱損傷寬度最大，單極次之，而超聲刀最小[16]。婦科醫(yī)師在手術(shù)中應(yīng)該掌握各種能量器械的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)具體情況選擇合適的能量器械。腹腔鏡全子宮切除術(shù)中超聲刀安全可行，具有操作簡(jiǎn)單，熱損傷較小，能精細(xì)操作等眾多優(yōu)點(diǎn)[17]。

綜上所述，本研究從腹腔鏡全子宮切除術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)照，得到單雙極電凝與超聲刀對(duì)活體組織熱損傷程度的對(duì)照。從腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者術(shù)后疼痛情況、術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后24 h體溫，術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面對(duì)比，得出應(yīng)用單雙極電凝的腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者恢復(fù)情況劣于應(yīng)用超聲刀的腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者的恢復(fù)情況，證實(shí)單雙極電凝對(duì)于活體組織的熱損傷大于超聲刀對(duì)于活體組織的熱損傷。