胡小艷 朱玉欣 劉富德 張欣 尹欣欣

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)安全性高、并發(fā)癥少、留置時間長，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療。目前，公認(rèn)的 PICC 導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過觀察胸片結(jié)果進(jìn)行定位。房顫患者多為老年人[1]，由于可能合并多種并發(fā)癥，活動不便需長期臥床，X線定位對于房顫患者PICC尖端定位欠及時，不能在置管過程中判斷導(dǎo)管尖端是否異位，且置管后床頭胸片的圖像有時欠清晰，影響對尖端位置判斷的準(zhǔn)確性，且在病房進(jìn)行床頭胸片，不僅容易對患者帶來一定輻射損傷而且增加了醫(yī)護(hù)人員的射線職業(yè)暴露。近年來，研究者采用心電圖定位技術(shù)定位PICC導(dǎo)管尖端的位置，取得了顯著效果[2,3]。心電圖定位技術(shù)利用置管過程中P波的特征性變化對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，腔內(nèi)心電圖接收的心臟電活動信號強(qiáng)于體表心電圖，隨著導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈下部P波的振幅逐漸增高，接近竇房結(jié)區(qū)域時P波的振幅最高，導(dǎo)管尖端遠(yuǎn)離上述區(qū)域即導(dǎo)管位置過淺或異位至頸內(nèi)、對側(cè)鎖骨下等靜脈時，心電圖顯示P波振幅與體表相同或降低；腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)目前很少用于持續(xù)房顫患者，因其心電圖P波消失，出現(xiàn)大小、形狀不規(guī)則的f波，無法利用置管過程中P波的特征性變化來判斷導(dǎo)管尖端的位置，國外有研究者發(fā)現(xiàn)在置管過程中，房顫患者心電圖f波也會發(fā)生變化，其心電原理可能類似于竇性心律P波的變化規(guī)律[4]。本研究觀察持續(xù)房顫患者PICC置入過程中心電圖f波的形態(tài)變化，并以胸片結(jié)果對比分析其準(zhǔn)確性，預(yù)防房顫患者導(dǎo)管置入過程中發(fā)生異位，對腔內(nèi)心電圖在房顫患者PICC尖端定位中的應(yīng)用進(jìn)行初步探索，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年12月在我院住院治療，由于治療需行PICC置管且伴有持續(xù)性房顫的患者72例，其中男39例，女33例；年齡61～97歲；其中惡性腫瘤19例，肺感染16例，心臟疾病11例，腦血管疾病13例，糖尿病2例，腸梗阻3例，慢性阻塞性肺疾病6例，急性膽囊炎1例和甲狀腺功能亢進(jìn)1例。記錄其臨床資料和PICC穿刺過程。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者由于病情及治療需要長期輸液，外周血管條件差，自愿置管，并簽署知情同意書；(2)基礎(chǔ)體表心電圖和心電監(jiān)護(hù)儀顯示為持續(xù)房顫律；(3)年齡>18歲；(4)可行胸片檢查；(5)服用治療房顫的藥物后效果不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確有精神疾病或皮膚疾病的患者；(2)安裝心臟起搏器、植入式除顫儀；(3)患者或家屬不同意；(4)同時帶有其他任何類型的中心靜脈導(dǎo)管。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 材料 包括：美國美德康4Fr經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管、一次性PICC穿刺包、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)(型號：EDAN SE-301)、便攜式超聲儀(型號：EDAN-Acclarix-AX8)；兩端帶有鱷魚夾的無菌連接導(dǎo)線。

1.3 操作方法 置管操作由醫(yī)院取得市級以上PICC置入資質(zhì)證書的靜脈治療專科護(hù)士按醫(yī)院PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行，具體流程：(1)查看病例：觀察患者的基礎(chǔ)體表心電圖并記錄。(2)選擇血管：在患者上臂中段選擇穿刺靜脈，首選右側(cè)貴要靜脈，在超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位，并標(biāo)記。(3)運用體外測量法測量和計算導(dǎo)管預(yù)置入長度：協(xié)助患者取仰臥位，擬穿刺側(cè)上肢外展90°，測量預(yù)穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長度，根據(jù)身高在此長度基礎(chǔ)上加5～8 cm，身高≤154 cm的患者加5 cm，身高155～159 cm的患者加6 cm，身高160～173 cm的患者加7 cm，身高≥174 cm的患者加8 cm，記錄預(yù)定長度[5]。(4)皮膚消毒和鋪無菌巾：使用75%乙醇和2%葡萄糖酸氯已定溶液對預(yù)穿刺上肢進(jìn)行消毒，鋪無菌治療巾，建立最大無菌屏障。(5)穿刺靜脈和送入導(dǎo)引導(dǎo)絲：采用超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)穿刺靜脈，穿刺成功后送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，置換微插入鞘，經(jīng)微插入鞘將導(dǎo)管送達(dá)預(yù)定長度時，超聲探測，觀察導(dǎo)管是否異位至頸內(nèi)靜脈或其他靜脈；若無異位連接心電導(dǎo)聯(lián)，將無菌夾連接導(dǎo)線的一端夾于 PICC導(dǎo)管內(nèi)金屬導(dǎo)絲末端，另一端與心電圖機(jī)的右上肢紅色電極連接，抽吸20 ml 0.9%氯化鈉溶液連接導(dǎo)管進(jìn)行注射，導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲以0.9%氯化鈉溶液和血液為介質(zhì)將心電信號導(dǎo)出，得到持續(xù)穩(wěn)定的心電圖圖譜，觀察f波振幅和形態(tài)，若f波振幅增高，后撤導(dǎo)管至f波振幅回落至置管前體表心電圖的高度，然后再送入導(dǎo)管至出現(xiàn)f波振幅明顯增高。撤出導(dǎo)絲、給予0.9%氯化鈉溶液沖管，連接接頭，封管，以無菌敷料固定導(dǎo)管。記錄置管過程，每位患者進(jìn)行胸部X線正位攝片，根據(jù)胸片結(jié)果觀察并記錄導(dǎo)管尖端位置。

1.4 收集數(shù)據(jù) 患者資料：包括年齡、性別、診斷等。(1)PICC相關(guān)資料：包括PICC插入臂側(cè)、穿刺靜脈以及可能的穿刺相關(guān)并發(fā)癥；(2)心電圖資料：基礎(chǔ)體表心電圖f波形態(tài)、進(jìn)入上腔靜脈下1/3時的f波形態(tài)，以及PICC穿刺和使用過程中與心電相關(guān)的可能并發(fā)癥。心電圖f波由心血管和心臟外科專家和研究者共同識別；(3)胸片顯示PICC尖端位置的結(jié)果，由影像科醫(yī)生及PICC專科護(hù)士共同完成，兩者意見不一致時，由影像科上級醫(yī)生進(jìn)行判斷。

1.5 導(dǎo)管尖端位置的判斷標(biāo)準(zhǔn) 美國靜脈輸液協(xié)會(infusion nurses society)推薦PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處[6]，一些歐洲的研究和指南認(rèn)為在右心房上段也可以[7]。研究表明，上腔靜脈與右心房交界處(cavo atrial junction)在胸片上對應(yīng)第6～8胸椎水平，第3～4前肋之間，氣管隆突下2個胸椎體[8]。本研究以胸片結(jié)果為依據(jù)，由專業(yè)醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師判定導(dǎo)管位置，第6～8后肋作為導(dǎo)管尖端正確位置，第6后肋以上為尖端位置過淺，第8后肋間隙以下為尖端位置過深。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況 患者一般資料，包括置管肢體(右、左)、置管靜脈、導(dǎo)管長度和置管部位。見表1。

表1 患者一般資料情況 72

2.2 房顫患者心電圖定位結(jié)果與胸片結(jié)果比較 72例伴有持續(xù)房顫的患者，心電圖定位與胸片定位結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.2，P>0.05)，f波有變化共61例(尖端位置正確59例，尖端位置過淺2例)，10例患者沒有出現(xiàn)f波的變化(X線片證實導(dǎo)管頭端位置過淺5例、頭端出現(xiàn)異位2例、頭端位置正確3例)，有干擾波、難以分辨1例，靈敏度 95.2%，特異度80.0%。見表2。

表2 心電圖判斷持續(xù)性房顫患者PICC頭端位置與胸片結(jié)果比較 例

2.3 伴有持續(xù)性房顫患者心電圖f波變化 伴有持續(xù)性房顫的患者心電圖P波消失，代之以大小、形狀不規(guī)則的f波，不能以常規(guī)心電圖P波變化來判斷導(dǎo)管尖端位置，在給其置入PICC過程中發(fā)現(xiàn)f波發(fā)生了類似于P波的變化：導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈下部或異位至頸內(nèi)等靜脈時，心電圖顯示f波與體表心電圖大致相同，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下部和竇房結(jié)區(qū)域時P波的振幅增高。見圖1～3。

圖1 伴有持續(xù)房顫患者體表心電圖(P波消失,代之以大小、形狀不規(guī)則的f波)圖2 置管過程中尖端異位至頸內(nèi)靜脈圖3 尖端位于上腔靜脈與右心房交界處

3 討論

3.1 伴有房顫患者心電圖定位 研究證實，尖端位于外周靜脈或者異位到頸內(nèi)靜脈、對側(cè)鎖骨下靜脈、在同側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)反折或腋靜脈處反折時P波無變化，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈中下部后，P波振幅逐漸增高，呈正向波形，單峰或雙峰[9,10]。有研究者將心電定位技術(shù)用于肺癌合并房撲的患者，是在其復(fù)律(心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)檎?，P波正常)后進(jìn)行的，表明合并心房撲動的患者復(fù)律后心電圖引導(dǎo)下置入PICC安全、可行[11]。提示伴有房撲和房顫的患者可以在其心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律時進(jìn)行置入PICC和腔內(nèi)心電圖尖端定位。對于伴有持續(xù)房顫的患者，心電圖P波消失，代之以形狀不規(guī)則的f波，有文獻(xiàn)報道，給持續(xù)房顫患者置入PICC的過程中發(fā)現(xiàn)其f波的振幅隨著導(dǎo)管尖端的深入而增高，當(dāng)PICC尖端到達(dá)上腔靜脈的下1/3時，f波振幅最高，與正常體表心電圖患者的P波變化相似[4]。本研究將導(dǎo)管送到預(yù)測量位置時發(fā)現(xiàn)其f波振幅增高，后撤導(dǎo)管f波振幅回落，由此在導(dǎo)管置入過程中判斷尖端是否異位，由于房顫患者的心電圖f波大小、方向不同、快而不規(guī)則、f波之間無等電位線，難以判斷基線，無法通過記錄正負(fù)向P波振幅的數(shù)值判斷導(dǎo)管頭端的位置，PICC尖端理想位置是一段范圍，暫以f波振幅較置管前明顯增高，后撤導(dǎo)管f波回落，再送入導(dǎo)管f波波峰明顯增高為依據(jù)進(jìn)行頭端定位。

3.2 房顫患者心電圖定位的安全性和準(zhǔn)確性 目前，對于合并房顫的患者臨床上大多是通過置管前測量以及置管后拍攝胸片來確定尖端位置，本研究顯示持續(xù)房顫患者的平均年齡(81.69±8.03)歲，老年人較多，大多合并多種疾病，有時無法下床，拍攝胸部X片給患者帶來不便，床頭胸片由于拍攝體位、設(shè)備類型常導(dǎo)致圖片欠清晰，影響判斷效果，且不能在置管過程中及時定位，也容易給同病室患者和醫(yī)務(wù)人員帶來輻射損傷。本研究對72例持續(xù)性房顫患者進(jìn)行腔內(nèi)心電圖PICC頭端定位，置管后均未出現(xiàn)與腔內(nèi)心電圖定位相關(guān)的心悸、胸悶加重、呼吸困難等并發(fā)癥，初步證明心電圖技術(shù)用于房顫患者PICC尖端定位的安全性。將心電圖定位與胸片定位結(jié)果進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并以胸片結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用篩檢試驗的方法對腔內(nèi)心電圖定位進(jìn)行了準(zhǔn)確性評價，靈敏度為95.2%，即出現(xiàn)f波變化的患者中，經(jīng)胸片判斷導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈下 1/3 的正確率為 95.2%，特異度為80%，即利用心電圖顯示導(dǎo)管頭端未到達(dá)上腔靜脈下 1/3，同時經(jīng)胸片判斷也未到達(dá)上腔靜脈下1/3的正確率為80%，靈敏度高，特異度偏低，可能與研究例數(shù)少有關(guān)，沒有出現(xiàn)f波變化的11例患者中，3例經(jīng)胸片判斷頭端位置正確，具體原因尚不明確，提示下一步可優(yōu)化心電圖定位的方法，提高特異性f波的引出率，增加房顫患者心電圖定位的準(zhǔn)確性。

3.3 心電圖技術(shù)用于PICC尖端定位的局限性 本研究顯示心電圖技術(shù)引導(dǎo)房顫患者PICC置管可有效監(jiān)測導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入上腔靜脈下部，以預(yù)防置管過程中導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈、對側(cè)鎖骨下靜脈，但只能初步判斷導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈下部時的變化，其尖端理想位置是從上腔靜脈下部到上腔靜脈與右心房交界處，對于房顫患者導(dǎo)管置入過深容易加重其心律失常，暫以f波振幅較置管前是否明顯增高為依據(jù)判斷導(dǎo)管頭端是否進(jìn)入上腔靜脈下1/3處，詳細(xì)的f波形態(tài)變化、振幅測量需要進(jìn)一步的研究，心電圖技術(shù)對持續(xù)房顫患者PICC尖端定位的準(zhǔn)確性和可靠性有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探索和驗證。本研究無f波變化的11例患者中，3例經(jīng)胸片判斷頭端位置正確，提示為提高特異性P波的引出率，增加心電圖定位的準(zhǔn)確性，心電圖定位方法有待提高。

綜上所述，采用心電圖定位技術(shù)對房顫患者PICC尖端定位有一定的臨床指導(dǎo)意義，其安全性和準(zhǔn)確性尚可。對于需行PICC置管的陣發(fā)性房撲和房顫患者，可給予心電監(jiān)護(hù)待其體表心電圖為竇性心律時再給予置管，采用心電圖特異性P波變化定位導(dǎo)管尖端位置。對于持續(xù)性房顫患者，可通過觀察置管過程中心電圖f波振幅有無增高判斷導(dǎo)管是否異位至頸內(nèi)、對側(cè)鎖骨下、奇靜脈，在一定程度上可監(jiān)測導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入上腔靜脈下部，且在置管過程中及置管后均無與心電定位相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。由于房顫患者心電圖f波特點，無法測量f波振幅的具體數(shù)值，難以通過f波有無負(fù)向來判斷導(dǎo)管置入的深淺，本研究暫以f波較置管前振幅明顯增高為依據(jù)判斷導(dǎo)管尖端的位置，判斷標(biāo)準(zhǔn)欠具體，利用持續(xù)房顫患者正負(fù)向f波振幅測量的具體數(shù)值準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管位置，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探索和驗證。