任永利 高信京 吳春香

去骨瓣減壓術(shù)后是神經(jīng)外科常用的手術(shù)方式之一，術(shù)后的顱骨缺損是患者術(shù)后康復(fù)的不利因素，可導(dǎo)致患者大腦的體位性血流異常，同時因頭皮長時間處于下移狀態(tài)而導(dǎo)致大氣壓力向顱骨缺損處傳遞，進(jìn)而引發(fā)患者靜脈引流異常，皮質(zhì)灌注水平下降，造成患者產(chǎn)生頭暈、頭痛、癲癇等并發(fā)癥[1]。缺損直徑>2 cm，患者就會出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐癥狀，或有癲癇發(fā)生，患者存在怕碰傷等不安全感[2]。有研究顯示可以通過早期顱骨修補術(shù)改善由于顱骨缺損造成的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量下降，但是相關(guān)研究矛盾較大，對早期干預(yù)的時間選擇上存在分歧[3]，2017年5月至2019年5月，我院神經(jīng)外科開始探討將超早期顱骨修補用于去骨瓣減壓術(shù)后患者，以促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的行顱骨修補術(shù)患者64例，按修補術(shù)時間不同分為觀察組32例和對照組32例。對照組：男20例，女12例；年齡35～72歲，平均年齡(62.3±1.6)歲；其中腦出血術(shù)后15例，顱腦創(chuàng)傷術(shù)后17例；去骨瓣減壓距顱骨修補術(shù)時間92～113 d，平均(98.4±5.1)d；骨窗大小64～144 cm2，平均(80.2±21.5)cm2；術(shù)前GCS評分6～12分，平均(7.25±2.11)分；術(shù)前DRS評分15～20分，平均(17.23±1.56)分；術(shù)前FIM評分33～70分，平均(53.11±4.53)分。觀察組：男21例，女11例；年齡36～72歲，平均年齡(62.3±1.7)歲；其中腦出血術(shù)后14例，顱腦創(chuàng)傷術(shù)后18例；去骨瓣減壓距顱骨修補時間25～30 d，平均(27.4±1.6)d；骨窗大小64～140 cm2，平均(79.8±21.8)cm2；術(shù)前GCS評分5～12分，平均(7.24±2.12)分；術(shù)前DRS評分15～21分，平均(17.41±1.36)分；術(shù)前FIM評分30～72分，平均(53.83±4.22)分。2組患者年齡、性別比、骨窗大小、術(shù)前GCS評分、DRS評分、FIM評分及病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在開始顱骨修補時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查無顯著腦組織膨出及合并腦積水者；②原切口愈合好、皮膚無感染及缺血表現(xiàn)；③無顱內(nèi)感染及其他手術(shù)禁忌者；④不存在影響結(jié)果判定的基礎(chǔ)疾病者；⑤資料完全者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT顯示存在明顯腦組織膨出患者；②合并腦積水需同時行腦脊液分流者；③原切口有感染、愈合不良或血供差者；④存在顱內(nèi)感染及其他手術(shù)禁忌患者；⑤存在影響結(jié)果判定的基礎(chǔ)疾病者；⑥臨床資料不完全患者。

1.3 治療方法 2組患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及顱腦CT平掃+三維重建，利用重建信息行顱骨缺損部位鈦網(wǎng)塑形，患者術(shù)中均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)采用原切口，消毒后以體積比濃度1∶1 000的鹽酸腎上腺素氯化鈉液浸潤注射切口周圍，切開帽狀腱膜后沿假性硬腦膜分離并向上翻起皮瓣，充分暴露顱骨缺損部位及周圍骨緣約2 cm范圍，徹底止血，有假膜破損時絲線嚴(yán)密縫合，缺損大無法縫合者取部分顳肌或使用腦膜修補材料覆蓋固定，將塑形好的鈦板放置于顱骨缺損處，周圍用鈦釘固定，鈦網(wǎng)及硬膜之間間隙較大者懸吊硬膜，再次創(chuàng)面止血，皮下放置引流管后縫合切口，適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及康復(fù)治療，48 h內(nèi)拔除引流管，按時切口換藥及拆線。2組患者分別于顱骨修補術(shù)后1、2、3個月按時來院復(fù)診評估。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 GCS評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1974年Teasdale和Jennett在英國格拉斯哥大學(xué)首次提出的Glasgow昏迷量表(GCS)評分，該評分為刺激患者時的睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、肢體運動三方面得分總和，得分范圍3～15分，正常人滿15分，3分提示腦死亡或生存罕見。

1.4.2 DRS評分標(biāo)準(zhǔn)：按照殘疾等級量表(DRS)[4]評分，從患者覺醒與反應(yīng)，認(rèn)知與自理能力，對他人依賴程度及社會心理適應(yīng)四個層次進(jìn)行評分，得分范圍0～29分，得分越高表明預(yù)后越差。

1.4.3 FIM評分標(biāo)準(zhǔn)：按照1984年美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會11部門聯(lián)合制訂的功能獨立評定量表(FIM)評定，包括自理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流及認(rèn)知6個方面，共18項，分?jǐn)?shù)18～126分，126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴，72～89分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。

1.4.4 不良反應(yīng)：切口感染、切口裂開、腦脊液漏及皮下積液的判斷通過患者復(fù)診時詢問病史及查體獲得；新發(fā)癲癇的診斷符合癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者GCS評分比較 術(shù)前2組患者GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組較對照組評分明顯增高，尤其是術(shù)后第1個月差異最為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者GCS評分比較 n=32,分,

2.2 2組患者DRS評分比較 術(shù)前2組患者DRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者DRS評分較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者DRS評分比較 n=32,分,

2.3 2組患者FIM評分比較 術(shù)前2組患者FIM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者FIM評分較對照組明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者FIM評分比較 n=32,分,

2.4 2組患者術(shù)后3個月不良反應(yīng)比較 2組在切口裂開及皮下積液方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在新發(fā)癲癇、切口感染、腦脊液漏及總不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較 n=32,例(%)

3 討論

重度顱腦創(chuàng)傷和急性腦出血是神經(jīng)外科專業(yè)中的常見急癥，有著很高的病死率、致殘率，手術(shù)處理是否得當(dāng)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，去骨瓣減壓手術(shù)以擴(kuò)大患者顱腔容積，是搶救患者生命的主要方式[6]，然而，單純行去骨瓣減壓術(shù)的患者由于出現(xiàn)顱骨缺損，隨著顱內(nèi)壓降低，會造成患者骨窗塌陷，從而導(dǎo)致顱內(nèi)組織發(fā)生生理和病理上的改變，引起多種腦功能紊亂，影響患者預(yù)后[7]，顱骨修補手術(shù)可使顱內(nèi)容物處于穩(wěn)定的環(huán)境中，使顱內(nèi)壓穩(wěn)定，緩解腦組織因體位改變而發(fā)生位移，改善腦血液及腦脊液動力穩(wěn)定性，從而改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8]。

目前，大部分學(xué)者已經(jīng)認(rèn)同，重癥顱腦損傷及腦出血的最佳神經(jīng)功能康復(fù)期是損傷后的1～3個月[9]。且有研究表明，顱骨缺損時間與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)，即顱骨缺損時間越長，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[10]，因此在最佳神經(jīng)康復(fù)期內(nèi)去除恢復(fù)中的不利因素將會使患者在神經(jīng)功能恢復(fù)上最大獲益。本研究采用的神經(jīng)功能評估表中，GCS評分是昏迷患者預(yù)后的評定方式[11]，分值越高，預(yù)后越好；DRS量表用于評價顱腦損傷患者的功能改善程度，被用做腦外傷后長期殘疾改善的一個敏感指標(biāo)[12]。FIM量表主要用于患者綜合功能的評估，具有良好的信度和效度[13]。采用3個評估表同時對患者術(shù)前及術(shù)后昏迷程度、神經(jīng)功能改善程度及綜合功能評估，避免單一標(biāo)準(zhǔn)評估帶來的誤差，結(jié)果可信。觀察組患者將顱骨修補術(shù)的時間提前到去骨瓣減壓術(shù)后1個月內(nèi)進(jìn)行，與按傳統(tǒng)時間上的術(shù)后3～6個月進(jìn)行修補的對照組比較，GCS評分明顯提高，DRS評分顯著降低，F(xiàn)IM評分顯著增高，分值差別有的可以>20%，說明觀察組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯高于對照組，而且這種差異在2組患者修補術(shù)后1個月內(nèi)尤為顯著，分析原因認(rèn)為首先是在最佳神經(jīng)恢復(fù)期內(nèi)盡早去除了顱骨缺損這個重要的神經(jīng)恢復(fù)中的不利因素；其次是超早期顱骨修補術(shù)在最大程度隔絕大氣壓與顱內(nèi)組織相接觸，從而增加局部腦組織血流量，提高腦部灌注水平，恢復(fù)顱內(nèi)正常容積；由于術(shù)中分離硬膜和皮瓣粘連，有效緩解了腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫，從而促進(jìn)了神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。

顱骨修補術(shù)常見的并發(fā)癥有皮下積液、感染、顱內(nèi)血腫、切口裂開導(dǎo)致的修補材料外露及癲癇。本研究觀察到，2組患者共發(fā)生皮下積液5例，術(shù)后皮下積液仍為顱骨修補術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥[15]，修補材料對人體組織刺激產(chǎn)生的無菌性炎性滲出被認(rèn)為是積液形成的主要原因[16]，也與手術(shù)創(chuàng)面大，滲出多，液體容易積聚有關(guān)，因此與手術(shù)時機(jī)把握關(guān)系不大。術(shù)中對硬腦膜與鈦板之間間隙較大的患者懸吊硬腦膜及術(shù)后保持通暢的引流是預(yù)防此類并發(fā)癥的主要措施，2組患者皮下積液量不多，給予穿刺抽液后加壓包扎后獲痊愈。術(shù)后出現(xiàn)頭皮感染或顱內(nèi)感染是超早期行顱骨修補術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因，術(shù)后手術(shù)切口一旦感染難以愈合[17]。對此并發(fā)癥我們的經(jīng)驗是術(shù)前認(rèn)真選擇病例，術(shù)中嚴(yán)格無菌觀念及操作規(guī)程，術(shù)后適當(dāng)延長抗生素的使用時間，對個別患者抗生素使用時間可長達(dá)2周。觀察組患者因距第一次手術(shù)時間較短，選擇病例時更注重于注意原切口愈合的基本情況，篩選那些原切口愈合好、無感染、皮瓣血供良好及全身一般情況良好的患者，2組患者共發(fā)生切口感染2例，無顱內(nèi)感染，行感染部位皮膚清創(chuàng)縫合后延期拆線而愈合，未拆除鈦板。本研究中，2組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率均為18.75%，且組間各并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，根據(jù)患者自身情況的不同對有指征的患者及時超早期手術(shù)修補顱骨缺損，不僅可以提高患者生活質(zhì)量，而且不增加相關(guān)的并發(fā)癥，值得推薦。