韓拓 石夢(mèng)麗 遠(yuǎn)洋 李少波 王靜 徐勇 孟宇

近年來(lái)，隨著大型工程和交通運(yùn)輸?shù)难杆侔l(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率迅速增加，已成為世界范圍內(nèi)的主要死亡原因之一，約2/3的創(chuàng)傷患者伴有不同程度的胸部損傷，如肋骨骨折、心臟穿透?jìng)?，甚至氣管、支氣管斷裂等[1]。建筑倒塌、交通意外、高處墜落、暴力撞擊、銳器或火器等致傷因素是造成胸部創(chuàng)傷的主要原因[2]。胸部創(chuàng)傷通常伴有胸廓內(nèi)某一臟器或多發(fā)臟器的組織損傷[3]。人體胸腔內(nèi)有重要的呼吸、循環(huán)器官存在，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷不僅對(duì)胸部造成嚴(yán)重?fù)p害，且常合并有其它部位損傷而成為多發(fā)傷，胸部創(chuàng)傷多合并肋骨骨折和脊柱損傷，20%的肋骨骨折患者表現(xiàn)為多發(fā)肋骨骨折，常合并有肺挫傷、血胸、氣胸和鈍性心臟損傷，嚴(yán)重威脅著患者的生命[4-6]。鈍性胸部創(chuàng)傷(blunt chest trauma,BCT)主要發(fā)生于交通事故、工作事故及暴力事件中，占創(chuàng)傷的10%～15%，占創(chuàng)傷性死亡的25%，在院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷時(shí)，正確判斷傷情，檢查胸壁完整性及胸腔壓力情況，給予有效急救措施，維持患者生命，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，為后續(xù)治療贏得時(shí)間，將極大降低胸部創(chuàng)傷的死亡率[7-9]。目前，我國(guó)在院前急救鈍性胸部創(chuàng)傷患者時(shí)，采用的多是多頭帶式胸帶、彈性繃帶、三角巾等器材，但胸壁固定缺乏剛性支撐，多頭帶式胸帶操作復(fù)雜，技術(shù)要求高。筆者在院前醫(yī)療急救崗位上多年經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明，使用多頭帶式胸帶、彈性繃帶和三角巾等外固定器材，在現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)有諸多的不足之處，不能更好的滿足院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者的實(shí)際需求。在此背景下，我們對(duì)院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者時(shí)常用的外固定器材和急救技術(shù)開(kāi)展研究，將原用于肋骨骨折和胸腰椎術(shù)后功能恢復(fù)的肋骨骨折固定帶和胸腰椎外固定支具改良優(yōu)化，研制出適用于院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者的改良型胸背外固定支具。通過(guò)與傳統(tǒng)外固定器材對(duì)比，從現(xiàn)場(chǎng)外固定時(shí)間、疼痛評(píng)分，肺功能和固定牢靠度進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市急救中心2018年6月至2019年6月救治的95例急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組48例和研究組47例。對(duì)照組：男27例，女21例；年齡26～63歲，平均年齡(42.2±14.1)歲；創(chuàng)傷類型：交通傷28例,鈍器傷13例,墜落傷7例。研究組：男25例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡(46.0±13.4)歲；創(chuàng)傷類型：交通傷27例,鈍器傷14例,墜落傷6例。2組患者性別比、年齡和創(chuàng)傷類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)呼叫120救治的急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，120出診小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言評(píng)分(circulation,respiration,abdomen,motor,speech,CRAMS)評(píng)估患者傷情[9]，采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為使用傳統(tǒng)外固定器材(對(duì)照組)和改良型胸背外固定支具(研究組)。使用改良型胸背外固定支具救治患者前，與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。本項(xiàng)研究不對(duì)其他急救措施和轉(zhuǎn)運(yùn)流程做任何改變。

1.3.1 對(duì)照組

1.3.1.1 外固定器材:選用適合鈍性胸部創(chuàng)傷的多頭帶式胸帶、彈性繃帶、三角巾等器材。

1.3.1.2 外固定方法:根據(jù)急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者受傷部位和程度，使用多頭帶式胸帶、彈性繃帶、三角巾等固定胸部，伴有多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化者，局部棉墊加壓后多頭帶式胸帶外固定包扎。

1.3.2 研究組

1.3.2.1 支具材料:改良型胸背外固定支具材料由高分子納米板材、塑料支架、高密度海綿、彈力粘扣和塑料鉚釘?shù)炔牧霞庸ざ?。支具具有良好的可塑性和可靠的支撐性，可根?jù)胸廓塑性，為前開(kāi)襟和開(kāi)窗設(shè)計(jì)。上部有兩根可調(diào)節(jié)肩帶，寬3 cm。背部上緣至第七頸椎，下緣至胸腰椎處，加有寬20 cm硬質(zhì)塑料支架，以增加支具整體穩(wěn)定性；胸部上緣最高至胸鎖關(guān)節(jié)，下緣至肋弓下2 cm處，支具內(nèi)附襯墊增加貼合度和舒適性；外層設(shè)有彈力粘扣，可牢固粘于對(duì)側(cè)。所選材質(zhì)不含金屬成分，放射性檢查時(shí)無(wú)需撤除支具。

1.3.2.2 規(guī)格和型號(hào):改良型胸背外固定支具按照正常人體解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合人體工程學(xué)原理設(shè)計(jì)而成，男女通用。分為大、中、小3個(gè)型號(hào)，中號(hào)尺寸依據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》我國(guó)成年男性平均身高167.1 cm設(shè)計(jì)，小號(hào)尺寸依據(jù)報(bào)告中我國(guó)成年女性平均身高155.8 cm，大號(hào)尺寸按照身高178.4 cm。

1.3.2.3 外固定方法:根據(jù)患者身高不同，選用合適型號(hào)的改良型胸背支具，首先對(duì)照胸廓進(jìn)行簡(jiǎn)單塑形，再將該支具置于患者胸部，將彈力粘扣固定即可。

1.4 人員培訓(xùn) 為保證患者的安全性和有效性，對(duì)參與本研究的120出診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保能夠熟練運(yùn)用各型號(hào)的改良型胸背外固定支具。

1.5 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)清楚，能夠積極配合治療；②急性胸部創(chuàng)傷患者，胸廓疼痛或有畸形腫脹等；③患者生命體征平穩(wěn)；④>18歲患者。

1.5.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙或不合作者；②患者有開(kāi)放性創(chuàng)傷或合并大血管損傷；③有血胸或氣胸表現(xiàn)，以及反常呼吸者；④合并有嚴(yán)重慢性疾病。

1.6 觀察指標(biāo) 對(duì)比使用兩種不同外固定器材的患者現(xiàn)場(chǎng)外固定時(shí)間、疼痛評(píng)分、肺功能、固定牢靠度。

1.6.1 現(xiàn)場(chǎng)外固定時(shí)間： 記錄同一位急救醫(yī)生對(duì)急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行外固定的時(shí)間，從急救醫(yī)師開(kāi)始選取外固定器材開(kāi)始計(jì)時(shí)至現(xiàn)場(chǎng)外固定結(jié)束計(jì)時(shí)。

1.6.2 疼痛評(píng)分：采用口述評(píng)分法(verbal rating scale,VRS)將疼痛分為5級(jí)：①無(wú)痛；②輕微疼痛；③中度疼痛；④重度疼痛；⑤極度疼痛；每級(jí)1分。由患者根據(jù)疼痛程度評(píng)分[10,11]，包括急救醫(yī)生實(shí)施外固定過(guò)程前及固定后疼痛評(píng)分。

1.6.3 肺功能： 患者首先平靜呼吸至少3個(gè)周期,使用A1便攜式肺功能檢測(cè)儀(廣州紅象醫(yī)療科技有限公司)，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)。測(cè)定指標(biāo)：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 s,FEV1)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(forced expiratory volume in 1 s/forced vital capacity,FEV1/FVC)。記錄使用外固定器材前和使用后的數(shù)值。

1.6.4 固定牢靠度：急救醫(yī)生實(shí)施外固定后至到達(dá)醫(yī)院，由患者按照外固定是否牢靠、有無(wú)松脫進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者現(xiàn)場(chǎng)外固定時(shí)間比較 研究組現(xiàn)場(chǎng)外固定時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者現(xiàn)場(chǎng)外固定時(shí)間比較

2.2 2組患者疼痛評(píng)分比較 2組患者治療前的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組治療后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者疼痛評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者肺功能比較 急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者在救治前，由于創(chuàng)傷后胸部疼痛，呼吸都受影響。2組患者治療前肺功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用外固定器材固定后，患者呼吸情況均有改善，研究組患者治療后肺功能(FVC、FEV1、FEV1/FVC)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者肺功能比較

2.4 2組患者外固定器材固定牢靠度比較 研究組中外固定器材固定無(wú)松脫情況。研究組外固定器材在固定牢靠度上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者外固定器材固定牢靠度比較 例(%)

3 討論

急性創(chuàng)傷已經(jīng)成為影響公眾健康的重要因素,胸部創(chuàng)傷高發(fā)人群為青年人和中年人,救治效果對(duì)社會(huì)和家庭有極大的影響，對(duì)鈍性胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行及時(shí)有效的現(xiàn)場(chǎng)處置并安全轉(zhuǎn)運(yùn),可為患者提供接受進(jìn)一步診治的時(shí)機(jī),降低致殘率和死亡率[12-14]。在轉(zhuǎn)送途中，由于救護(hù)車顛簸和晃動(dòng)，患者常引起胸部劇烈疼痛，嚴(yán)重抑制患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，選擇裝備簡(jiǎn)易，快速上手的外固定器材固定胸壁，有效鎮(zhèn)痛，防止出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，成為救治胸部創(chuàng)傷患者重要的一環(huán)。改良型胸背外固定支具應(yīng)用于急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者的院前急救，有效解決以往救治患者時(shí)選用的外固定器材諸多不足和不便之處，具有良好的技術(shù)效益和社會(huì)效益。

3.1 操作簡(jiǎn)便，用時(shí)短 改良型胸背外固定支具應(yīng)用于院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，可明顯縮短現(xiàn)場(chǎng)外固定時(shí)間。傳統(tǒng)多頭帶式胸帶、彈力繃帶等器材用于急救鈍性胸部創(chuàng)傷時(shí)，操作復(fù)雜，技術(shù)性強(qiáng)，用時(shí)較長(zhǎng)。改良型胸背外固定支具僅需簡(jiǎn)單培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)由急救醫(yī)師選取合適的型號(hào)，對(duì)照患者受傷部位簡(jiǎn)單塑性，再用彈力粘扣固定即可，操作簡(jiǎn)便，用時(shí)明顯縮短,有效提升急救效率、為快速將患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院贏得時(shí)間。同時(shí)該支具選材無(wú)金屬成分，開(kāi)襟和開(kāi)窗設(shè)計(jì)易于觀察傷情變化，患者入院后無(wú)需撤除支具，即可進(jìn)行CT、MRI、X線等檢查，簡(jiǎn)化救治流程。

3.2 緩解疼痛，作用廣泛 改良型胸外固定支具應(yīng)用于院前救治急性創(chuàng)傷患者，可有效緩解患者疼痛。傳統(tǒng)多頭帶式胸帶、彈力繃帶等器材用于急救鈍性胸部創(chuàng)傷時(shí)，由于沒(méi)有剛性結(jié)構(gòu)支撐，胸壁無(wú)法獲得有效固定，轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨著車輛顛簸晃動(dòng)，患者痛感強(qiáng)烈。改良型胸背外固定支具經(jīng)塑形后，穩(wěn)定胸壁，有效減少患者傷處的活動(dòng)度，可明顯緩解患者疼痛。同時(shí)該支具對(duì)沒(méi)有明顯骨折跡象，但活動(dòng)時(shí)傷處疼痛明顯加重的損傷，由于牢固穩(wěn)定，不會(huì)因搬抬搬運(yùn)而增加疼痛。尤其是對(duì)裂縫骨折有效起到保護(hù)作用，有效防止損傷的加重。此外還可用于胸部術(shù)后患者的胸部固定。

3.3 改善呼吸，預(yù)防并發(fā)癥 應(yīng)用改良型胸背外固定支具在院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，可改善患者呼吸情況，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和減少后遺癥，有利于肺功能的恢復(fù)。我們通過(guò)對(duì)比外固定器材固定胸部前后數(shù)值的變化，可以看出治療后研究組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，說(shuō)明患者胸壁固定良好，呼吸順暢，肺功能有不同程度的恢復(fù)和提升，可有效減少并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。

3.4 固定牢靠，方便轉(zhuǎn)運(yùn) 改良型胸外固定支具按照人體工程學(xué)原理設(shè)計(jì)和制作，選材具有良好的可塑性和較好的硬度，背部的高強(qiáng)度硬質(zhì)塑料支架，提升了支具整體穩(wěn)定性，使救治全程固定牢靠，無(wú)松脫病例，有效防止骨折斷端活動(dòng)，有效提高創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，避免發(fā)生二次損傷。同時(shí)急救醫(yī)生可根據(jù)損傷程度和傷情變化，隨時(shí)調(diào)節(jié)彈力粘扣的松緊度。由于其包裹性特點(diǎn)，使受力點(diǎn)均勻，部分單純鈍性胸部創(chuàng)傷患者可自行行走，降低了搬運(yùn)難度。

綜上所述，在院前急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者救治過(guò)程中，選用改良型胸背固定支具，具有縮短搶救用時(shí)，減輕疼痛，改善呼吸，固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，在有效提升院前急救效率、避免二次損傷和減少并發(fā)癥和后遺癥等方面作用顯著，值得推廣和應(yīng)用。在應(yīng)對(duì)突發(fā)批量急性創(chuàng)傷患者，院前急救醫(yī)護(hù)人員及救援物資有限的情況下，本支具可做為衛(wèi)生應(yīng)急戰(zhàn)略物資儲(chǔ)備，在快速轉(zhuǎn)運(yùn)和初步開(kāi)展及時(shí)有效的救治措施方面可收到良好成效[15-17]。