劉飛飛 劉欣 石娜 趙爽 李昭 吳川 王秀麗

隨著人口老齡化的進(jìn)程，髖部骨折和心力衰竭的發(fā)病率日趨增加[1-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折和心力衰竭的關(guān)系較為密切[4,5]，6%～20%的髖部骨折患者術(shù)前均存在心力衰竭情況[6-9]。對(duì)于高齡心力衰竭患者，如何保證患者圍術(shù)期安全及術(shù)后快速康復(fù)是目前臨床急需解決的問(wèn)題。本研究從臨床的難點(diǎn)出發(fā)，利用不同濃度的布比卡因，探討小劑量的布比卡因腰麻對(duì)老年心力衰竭患者圍術(shù)期心功能的影響，為基層醫(yī)院的老年心力衰竭患者髖部手術(shù)提供理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月來(lái)我院就診，入院行髖部手術(shù)(單純股骨頭置換和股骨粗隆骨折)的高齡心力衰竭患者患者90例，年齡75～92歲，體重53～82 kg，既往慢性心力衰竭病史，NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左心室EF 40～49%，BNP 800～1 800 pg/ml?；颊卟捎秒S機(jī)數(shù)字表法機(jī)分為3組(n=30)，3組于蛛網(wǎng)膜下腔注入不同劑量的布比卡因2 ml∶0.25% 2 ml布比卡因組(A組)、0.33% 2 ml布比卡因組(B組)和0.40% 2 ml布比卡因組(C組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、脊柱畸形、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺3次未成功、術(shù)中改行全身麻醉、精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)建立上肢靜脈通路和面罩給氧,同時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)ABP。麻醉穿刺：側(cè)臥，患側(cè)在上，選擇L3～4或L2～3間隙用25 G筆尖式腰穿針實(shí)施腰麻。穿刺成功后，A組注入0.25%布比卡因2 ml(0.50%布比卡因1.5 ml+注射用水1.5 ml)；B組注入0.33%布比卡因2 ml(0.50%布比卡因2 ml+注射用水1.0 ml)；C組注入0.40%布比卡因2 ml(0.50%布比卡因2.4 ml+注射用水0.6 ml)，3組布比卡因藥液均用滅菌注射用水(中國(guó)大冢生產(chǎn))稀釋至3 ml，取其2 ml注入蛛網(wǎng)膜下腔，注藥速度均為0.1 ml/s，3組布比卡因藥液均用滅菌注射用水(中國(guó)大冢生產(chǎn))稀釋。然后調(diào)整手術(shù)床，麻醉平面維持在T10平面，保持15 min平面固定后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中輸注醋酸鈉林格液8 mg·kg-1·h-1,失血量以聚明膠肽補(bǔ)充。手術(shù)開(kāi)始前5 min靶控輸注丙泊酚1～2 μg/ml鎮(zhèn)靜，切皮時(shí)若體動(dòng)可給予舒芬太尼5～10 μg每次。MAP低于基礎(chǔ)血壓20%時(shí),可靶控輸注去甲腎上腺素，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察患者入室后(T1)、局麻藥注入后15 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)不同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP。(2)記錄麻醉起效和維持時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，同時(shí)記錄丙泊酚、舒芬太尼、血管活性藥物的用量和術(shù)后3 d肺部并發(fā)癥的情況。(3)記錄術(shù)后24 h的B型利鈉肽(BNP)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較 3組患者的年齡、性別比、體重、NYHA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較 n=30

2.2 3組患者HR、MAP比較 3組T1、T2、T3和T4時(shí)的HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

2.3 3組患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間、舒芬太尼用量比較 與A組比較，B組切皮時(shí)體動(dòng)發(fā)生率,丙泊酚和舒芬太尼的用量下降，感覺(jué)組滯起效時(shí)間縮短，麻醉效果維持時(shí)間延長(zhǎng)，C組切皮時(shí)體動(dòng)發(fā)生率，丙泊酚和舒芬太尼的用量下降，感覺(jué)組滯起效時(shí)間縮短，麻醉效果維持時(shí)間延長(zhǎng)，去甲腎上腺素用量增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，B組去甲腎上腺素用量減少,切皮時(shí)體動(dòng)發(fā)生率增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 3組患者手術(shù)前后BNP和LVEF比較 3組患者手術(shù)前后BNP和LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 3組患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間、舒芬太尼用量比較

表4 3組患者手術(shù)前后BNP和LVEF比較

2.5 3組患者不良反應(yīng)情況比較 與A組比較，B組低血壓的發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而C組低血壓的發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除B組的竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生產(chǎn)高于C組外，3組其他并發(fā)癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)情況比較 n=30，例(%)

3 討論

ACC/AHA關(guān)于術(shù)前心臟評(píng)估指南中建議，矯形手術(shù)(包括髖部骨折修復(fù))是圍術(shù)期心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。Michael等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在心力衰竭的患者占27%，其術(shù)后7 d死亡率是6.7%，1年死亡率是21.3%，因此心力衰竭患者行髖部骨折修復(fù)術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大。研究發(fā)現(xiàn)：麻醉方式(全身麻醉或椎管麻醉)雖然不影響髖部骨折患者術(shù)后30 d的死亡率，但椎管麻醉與全身麻醉相比可減少術(shù)后感染和再入院率[12，13]。因此，選擇合適的麻醉方法和藥物，對(duì)減少麻醉和手術(shù)并發(fā)癥尤為重要。

老年人血管活性物質(zhì)分泌減少，若術(shù)前存在心力衰竭，這些老年患者對(duì)容量負(fù)荷或血液稀釋的耐受力更差。全身麻醉存在誘導(dǎo)和疼痛引起的血壓劇烈波動(dòng)，這限制了全身麻醉的使用。老年患者髖部手術(shù)麻醉的效果和安全性與腰麻液的濃度、劑量和比重有直接關(guān)系。有研究報(bào)道，老年髖部手術(shù)可用0.2%布比卡因4 mg完成手術(shù)[14]。老年患者大多入院前服用阿司匹林等活血藥物，住院后為預(yù)防形成深靜脈血栓使用低分子肝素等，椎管內(nèi)麻醉留置硬膜外導(dǎo)管時(shí)會(huì)增加硬膜外血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸羅哌卡因感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯，低劑量時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯輕，代謝較快，單次腰麻麻醉時(shí)間可能不足，所以應(yīng)需留置硬膜外導(dǎo)管以追加局麻藥。布比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯較好，結(jié)合文獻(xiàn)[14]和臨床經(jīng)驗(yàn)因此本研究選擇布比卡因。

本研究結(jié)果表明，布比卡因(0.33%,2 ml)腰麻麻醉效果滿(mǎn)意，鎮(zhèn)痛及肌松完善，HR、MAP波動(dòng)較小，對(duì)循環(huán)干擾更小，圍術(shù)期心血管不良事件較少。阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，減輕了心臟后負(fù)荷，并且布比卡因總劑量較少，腰麻維持時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)阻滯程度輕，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉,生理干擾小。而復(fù)合丙泊酚保證了患者處于安靜狀態(tài)，減少手術(shù)記憶，防止焦慮導(dǎo)致的心率加快，從而減少心肌氧耗?；颊吒杏X(jué)舒適的同時(shí)減少了麻醉醫(yī)生的心里負(fù)擔(dān)。術(shù)后BNP和LVEF的結(jié)果也證實(shí)了我們選擇的麻醉方法沒(méi)有加重患者的心力衰竭的病情。麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)中也提出了小劑量的布比卡因可使運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)，使患者早日下床活動(dòng)，減少腸麻痹，縮短住院時(shí)間，這與學(xué)者的研究結(jié)果[15]一致。本研究也有不足，只觀察了使用椎管內(nèi)麻醉的患者，并且術(shù)中未連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心功能，對(duì)結(jié)果的說(shuō)服力產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，小劑量布比卡因(0.33%，2 ml)腰麻在老年心力衰竭患者髖部手術(shù)麻醉中安全有效，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，藥物消退快，有利于術(shù)后早期恢復(fù)。尤其在基層醫(yī)院受條件限制應(yīng)用本法更體現(xiàn)出優(yōu)越性。