劉亞軍 王迪 趙衛(wèi)東 王智偉 米娜 周天寶 張建 張伏生

鎖骨下動(dòng)脈近端完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)一旦出現(xiàn)顯著且失代償?shù)呐R床癥狀則對(duì)腦供血或肢體供血危害極大，相關(guān)癥狀主要包括椎-基底動(dòng)脈供血不足、上肢遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)應(yīng)用胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋后出現(xiàn)心絞痛癥狀或下肢缺血行腋動(dòng)脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)的患者出現(xiàn)下肢缺血[1,2]。經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已經(jīng)作為安全、有效的方式來治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄病變。然而到目前為止，主要針對(duì)復(fù)雜、特殊類型的此類病變相關(guān)的治療策略和管理方案的研究卻很少。在本研究中，針對(duì)188例鎖骨下動(dòng)脈近端完全性閉塞患者的治療，主要總結(jié)了治療閉塞型病變的臨床經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果，分析并討論鎖骨下動(dòng)脈CTO病變治療策略，主要內(nèi)容為病變特點(diǎn)決定不同操作方式、提高手術(shù)治療成功率的途徑、右側(cè)病變腦保護(hù)等外科治療過程中的一系列問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧秦皇島市第一醫(yī)院心血管外科和首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科2012年10月至2019年12月收治的188例鎖骨下動(dòng)脈近端完全性閉塞的住院患者行腔內(nèi)介入治療資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨下動(dòng)脈近端100%完全性閉塞患者(按動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法確定血管狹窄程度。狹窄率=[(狹窄遠(yuǎn)端直徑-最小殘余直徑)/狹窄遠(yuǎn)端直徑]×100%。 狹窄率1%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞)，擬行乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)可無癥狀，其余患者均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及血管外科?？漆t(yī)師診斷，且明確臨床癥狀為鎖骨下動(dòng)脈閉塞而引發(fā)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除未達(dá)到100%閉塞程度的患者，排除病因?yàn)槎喟l(fā)性大動(dòng)脈炎發(fā)病患者，排除雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈同時(shí)完全閉塞病例。本組188例情況：病因?yàn)閯?dòng)脈硬化184例(97.9%)，外傷或局部壓迫牽拉原因4例。其中男135例，女53例；年齡42～83歲，平均年齡(65.6±12.1)歲。病程范圍1～39個(gè)月，平均病程(10.5±4.3)個(gè)月。 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變148例(79.7%)，右側(cè)病變40例(21.3%)。5例(2.6%)冠狀動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，6例(3.2%)擬應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈行左前降支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

1.2 治療

1.2.1 介入治療均局部麻醉下進(jìn)行，動(dòng)脈穿刺入路首選為股動(dòng)脈，經(jīng)8F鞘送入導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)絲及導(dǎo)管配合在主動(dòng)脈弓部進(jìn)行選擇，如果導(dǎo)絲股動(dòng)脈路徑再通失敗,則穿刺患側(cè)肱動(dòng)脈，逆行操作再通，也可同時(shí)采取股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈雙向結(jié)合再通方式。 若再通閉塞段成功后一般考慮貫穿導(dǎo)絲達(dá)到牽張作用，這樣操作的優(yōu)點(diǎn)為提供更穩(wěn)固的支架釋放保證，若擴(kuò)張后出現(xiàn)動(dòng)脈破裂可從一端快速放置球囊或覆膜支架控制出血，具體方式為導(dǎo)絲直接選入股動(dòng)脈鞘或用抓捕器使導(dǎo)絲捕獲后貫穿上、下通路。應(yīng)用雙入路協(xié)作操作的優(yōu)點(diǎn)在于上、下途徑做路徑圖造影可更完整、準(zhǔn)確顯影局部輪廓，幫助術(shù)者判斷尋找到近端支撐部。球囊擴(kuò)張滿意后我們首選股動(dòng)脈入路釋放支架。對(duì)于右鎖骨下動(dòng)脈閉塞復(fù)雜病變，再通操作前根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)傘。成功支架后造影觀測(cè)再狹窄情況，若>20%，予以實(shí)施球囊后擴(kuò)。患者至少術(shù)前3 d開始服用阿司匹林(100 mg,德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司)100 mg/d，及氯吡格雷(75 mg賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司)75 mg/日聯(lián)合抗血小板藥物，或術(shù)前日服用負(fù)荷量阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，術(shù)后聯(lián)合抗血小板藥物6個(gè)月，無禁忌證情況下阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用?；颊叱鲈汉?個(gè)月、半年、1年時(shí)進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，此后每年門診隨訪1次。隨訪內(nèi)容對(duì)再發(fā)臨床癥狀、雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓測(cè)量，影像學(xué)資料采用超聲彩色多普勒或鎖骨下動(dòng)脈CTA，必要時(shí)DSA檢查。如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)再狹窄，且狹窄程度>50%，且癥狀復(fù)發(fā)或新發(fā)需重新診斷后考慮再次介入治療或開放手術(shù)治療。

1.2.2 造影機(jī)設(shè)備應(yīng)用數(shù)字化血管造影機(jī)(德國(guó)西門子公司/美國(guó)GE公司)，對(duì)比造影劑為碘海醇(100 ml揚(yáng)子江藥業(yè))或碘克沙醇(威視派克100 ml GE愛爾蘭醫(yī)療)。動(dòng)脈鞘(5-8F日本Terumo公司)；超滑、交換導(dǎo)絲(日本Terumo公司)，造影導(dǎo)管(Cordis公司)，外周球囊導(dǎo)管(美國(guó)美敦力公司/因泰克公司)，自彭式支架(美國(guó)美敦力公司/因泰克公司/巴德公司)，球擴(kuò)式外周支架 (因泰克公司)，頸動(dòng)脈保護(hù)傘(Filterwire EZ美國(guó)波士頓公司/SpiderFX英國(guó)eV3)，PTFE人工血管 (美國(guó)Gore 公司/美國(guó)Adwards公司)。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床成功定義為腔內(nèi)支架成功放置后造影殘余狹窄<30%，手術(shù)成功后無吻合口狹窄及血管堵塞，未發(fā)生腦梗死或死亡，癥狀顯著緩解；再狹窄定義為如果癥狀重新出現(xiàn)，且影像學(xué)證實(shí)支架管腔明顯狹窄閉塞或吻合口或人造血管腔明顯狹窄或堵塞；治療失敗定義為未能再通閉塞部位、圍術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)明顯并發(fā)癥或患者死亡；隨訪通暢定義為為隨訪期間支架或管腔持續(xù)為血流通暢，無盜血及缺血相關(guān)癥狀。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 133例成功再通后行閉塞段支架植入治療，總體成功率為70.75%(133/188)，其中113例為左側(cè)閉塞病變，左側(cè)成功率為76.36%(113/148);40例為右側(cè)閉塞病變，成功率為50.0%(20/40)，共使用裸支架149枚，其中18例應(yīng)用2枚支架治療。股動(dòng)脈通路再通53例，聯(lián)合通路80例。共55例未能回到真腔再通而終止治療，其中35例后轉(zhuǎn)行旁路手術(shù)治療,12例保守治療，8例出院后失訪。

2.2 并發(fā)癥 圍手術(shù)期無死亡病例，10例(5.3%)發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，因穿刺部位動(dòng)脈血栓手術(shù)取栓1例，穿刺部血腫3例，球囊擴(kuò)張后夾層或出血，行覆膜支架2例，局部小夾層加放1枚裸支架1例，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)腦缺血并發(fā)癥均為右側(cè)病變未應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)傘3例。

2.3 隨訪 患者出院后隨訪3～75個(gè)月，平均(40.2±8.5)個(gè)月，其中165例(87.8%)隨訪已超過6個(gè)月，共有8例失訪，11例隨訪資料記錄收集不全，12例(6.38%)隨訪過程中非原發(fā)病相關(guān)因素死亡。成功治療病例術(shù)后12個(gè)月的通暢率是98.2%,24個(gè)月是93.9%,3年為91.2%,5年為83.8%。

2.4 CTO病變長(zhǎng)度與腔內(nèi)治療成功率比較 閉塞段>3 cm治療成功率明顯降低(χ2=21.27,P<0.05)。見表1、2。

表1 CTO病變長(zhǎng)度與腔內(nèi)治療成功情況 n=188，例(%)

表2 CTO>3 cm病變與腔內(nèi)治療成功率比較 n=188,例(%)

2.5 CTO病變形態(tài)不同與腔內(nèi)治療成功率比較 閉塞病變形態(tài)不同提示閉塞硬化程度不一樣，影響治療成功率(χ2=11.01,P<0.05)。見表3。

表3 CTO病變形態(tài)與腔內(nèi)治療成功率比較 n=188,例(%)

2.6 右側(cè)CTO病變腔內(nèi)治療比較 應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)傘與未應(yīng)用保護(hù)傘的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.33,P<0.05)。見表4。

表4 右側(cè)應(yīng)用保護(hù)傘的結(jié)果比較 n=40,例(%)

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞病變?cè)谠缙诘牧餍胁W(xué)檢出率偏低，然而，隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，當(dāng)患者椎動(dòng)脈出現(xiàn)逆向血流或患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血流嚴(yán)重障礙時(shí)，可出現(xiàn)相關(guān)缺血癥狀[3]。此外隨著冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的不斷開展，如果是鎖骨下動(dòng)脈近端閉塞發(fā)生在曾應(yīng)用胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為移植材料實(shí)施了左前降支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，一旦出現(xiàn)胸廓內(nèi)橋血管動(dòng)脈逆向血流，即冠狀動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈竊血時(shí)患者就可能會(huì)出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，嚴(yán)重者危及生命[4,5]。

腔內(nèi)微創(chuàng)治療鎖骨下動(dòng)脈病變安全、有效，對(duì)于患者來說易于耐受，創(chuàng)傷微小，特別是針對(duì)合并嚴(yán)重疾病耐受力差的高齡患者。但是，我們針對(duì)100%完全閉塞的復(fù)雜病變的研究結(jié)果得到的再通成功率(70.7%)低于以狹窄病變和手術(shù)旁路，之前對(duì)于類型病變的腔內(nèi)治療相關(guān)報(bào)道成功率為25%～94%[6]，然而Martinez等[7]報(bào)道取得了極好的成功率，絕大多數(shù)技術(shù)成功均能獲得臨床成功。我們隨訪的通暢率結(jié)果與其他非完全閉塞病變的研究[6,7]基本相當(dāng)。我們分析是這些結(jié)果的差異可能緣于閉塞段長(zhǎng)度、病變形成時(shí)間，病變位置和形態(tài)及鄰近椎動(dòng)脈情況的不同。近端鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變?cè)介L(zhǎng)，腔內(nèi)治療成功率越低，且以3 cm為界限最明顯(χ2=21.27，P<0.05)。此外，病變形態(tài)不同提示閉塞硬化程度不一樣，治療成功率有差異(χ2=11.01，P<0.05)。其中閉塞頭端呈銳角的“嵌插狀”類型再通率最高，可達(dá)89.1%。而起始部不清的再通率最低。對(duì)于DSA所顯示的閉塞段頭端呈“嵌插狀”或“尖頭狀”的病變，常提示閉塞時(shí)間較短，內(nèi)部未完全鈣化堅(jiān)硬，閉塞段長(zhǎng)度多在2 cm左右，且導(dǎo)引導(dǎo)管能穩(wěn)定停留并指引導(dǎo)絲頭部方向，可用導(dǎo)絲的頭端可以鉆入潛在縫隙旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，若且為長(zhǎng)度3 cm 以內(nèi)病變則不用鉆入內(nèi)膜下多即可獲得閉塞段的穿通，此種情況股動(dòng)脈單入路時(shí)?？蓪?shí)施。也有研究報(bào)道描述了殘端呈“尖頭”樣病變開通率較高[8]。反復(fù)操作亦容易發(fā)生導(dǎo)絲穿通或撕裂動(dòng)脈內(nèi)膜。此類多應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)膜下再通(subintimal recanalization，SIR)技術(shù)[9]，導(dǎo)絲在內(nèi)膜下腔通過較短的閉塞段后在達(dá)到椎動(dòng)脈起始部水平之前重返動(dòng)脈真腔是SIR成功的關(guān)鍵步驟，所以長(zhǎng)段病變多臨近或累計(jì)椎動(dòng)脈，此種條件下可能因擔(dān)心損傷椎動(dòng)脈而放棄反復(fù)試行，因此會(huì)降低成功率。而對(duì)于在鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞病變，因?yàn)閷?dǎo)引導(dǎo)管不能穩(wěn)定停留在近端動(dòng)脈部，就算導(dǎo)絲頭端部分進(jìn)入，因?yàn)橹尾环€(wěn)定，導(dǎo)絲很容易彈回主動(dòng)脈處，而右側(cè)如此操作很可能損傷右側(cè)頸總動(dòng)脈，尤其是逆行操作或球囊擴(kuò)張都可誘發(fā)頸動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致操作最終失敗或神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。

在完全閉塞或者更復(fù)雜右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞性病變的治療中很容易遇到常規(guī)的股動(dòng)脈入路導(dǎo)絲無法通過病變部位血管或者球囊和支架定位及通過困難的麻煩[10]。復(fù)雜病變情況下往往通過加用患側(cè)肱動(dòng)脈入路，為了克服兩種容易造成失敗的情況，可采用股動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈雙向穿刺入路，推薦實(shí)施貫穿導(dǎo)絲的方法，我們的結(jié)果是成功病例中80例(60.2%)應(yīng)用聯(lián)合入路，DSA時(shí)雙導(dǎo)管取順、逆行同時(shí)造影或顯示路徑圖，可以更準(zhǔn)確、清晰地顯示閉塞部位和判斷導(dǎo)絲前行方向，必要時(shí)用微導(dǎo)絲選擇也顯得尤為重要。以防強(qiáng)行開通造成動(dòng)脈破裂或主動(dòng)脈弓夾層等嚴(yán)重高危并發(fā)癥。而且還能在放置支架時(shí)更清晰地顯示椎動(dòng)脈開口部位，準(zhǔn)確定位支架更好地保護(hù)患者椎動(dòng)脈血供，采用微導(dǎo)絲時(shí)由于鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管壓力較低，即使導(dǎo)絲在穿出血管外，一般也不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。我們?cè)诓±闹委熤?，如果?jīng)上肢逆行再通成功，將導(dǎo)絲選入股動(dòng)脈鞘或用抓捕器取出，使導(dǎo)絲貫通上、下通路鞘管，支架絕大多數(shù)從股動(dòng)脈端送入。鎖骨下動(dòng)脈官腔相對(duì)較粗，應(yīng)用的球囊及支架直徑往往較大，甚至有時(shí)達(dá)到直徑10 mm，而球囊擴(kuò)張支架一般需要7F輸送，在球囊擴(kuò)張或支架植入過程中，若始終從肱動(dòng)脈輸送則可能發(fā)生肱動(dòng)脈損傷，穿刺置鞘處并發(fā)癥也會(huì)增加。而股動(dòng)脈入路很粗的導(dǎo)引導(dǎo)管置入。當(dāng)遇到牛角弓時(shí)候，導(dǎo)絲導(dǎo)管很難做到穩(wěn)定支撐，操作往往十分困難，即便通過病變?cè)谥Ъ苓M(jìn)入預(yù)定釋放位置的過程中有時(shí)存在困難。如果建立了我們上述的貫穿牽張導(dǎo)絲，就會(huì)提供更強(qiáng)的支撐力，還可以拉伸復(fù)雜動(dòng)脈弓角度。而且，雙向入路加牽張導(dǎo)絲的建立還可以快速處理血管破裂的相關(guān)并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈在球囊擴(kuò)張后破裂則可以立即從導(dǎo)絲的另一端送入壓迫球囊或覆膜支架，第一時(shí)間封堵破裂動(dòng)脈，搶救生命[11]。

由于頸動(dòng)脈為順向血流，當(dāng)逆行再通閉塞部，板塊碎屑很可能進(jìn)入鄰近的頸動(dòng)脈內(nèi)[6,7]。右鎖骨下動(dòng)脈病變不同于左側(cè)，其解剖和治療有其特殊之處，在腔內(nèi)治療更需注意與之相鄰的頸總動(dòng)脈近端。然而多數(shù)動(dòng)脈狹窄閉塞的右鎖骨下動(dòng)脈病變位置絕大多數(shù)是接近共同主干的右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈分叉處。我們研究中的右側(cè)病變至右頸總動(dòng)脈開口只有(1.06±0.49)cm，所以在右側(cè)病變植入支架時(shí)存在影響右頸總動(dòng)脈開口的危險(xiǎn)。在手術(shù)實(shí)施過程中，就會(huì)因擔(dān)心因?yàn)橹Ъ軌浩扔翌i總動(dòng)脈開口而更向遠(yuǎn)端釋放支架，隨之右鎖骨下病變覆蓋不足的情況就會(huì)時(shí)常發(fā)生。在我們的研究中，21例缺少頸動(dòng)脈保護(hù)措施的情況下出現(xiàn)了3例腦栓塞或缺血發(fā)作。而應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)傘18例成功治療且無腦缺血相關(guān)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.33，P<0.05)。我們認(rèn)為相比支架的放置過程，導(dǎo)絲、導(dǎo)管的反復(fù)戳插和球囊的反復(fù)預(yù)擴(kuò)被認(rèn)為是導(dǎo)致板塊碎屑脫落的更直接原因，因此我們此時(shí)多選擇球擴(kuò)支架減低過多擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。在我們的研究中，18例高?；颊邞?yīng)用了右頸動(dòng)脈保護(hù)傘，開通成功率高于未用保護(hù)傘病例(13.6% VS 0)，可能跟保護(hù)傘應(yīng)用后，操作者可更放心的實(shí)施開通或小球囊預(yù)擴(kuò)張有關(guān)。18例均檢查保護(hù)傘內(nèi)7例發(fā)現(xiàn)了不同程度碎屑物，其中1例在手術(shù)過程中即可看到較大脫落鈣化內(nèi)膜。Felipe等[12]研究成功實(shí)施左、右鎖骨下及無名動(dòng)脈病變時(shí)均實(shí)施了頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈保護(hù)。但是椎動(dòng)脈保護(hù)傘的使用證據(jù)不足。本組患者均存在鎖骨下動(dòng)脈竊血,開通及成形支架過程中椎動(dòng)脈均為逆向血流,說明出現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系栓塞的幾率很低，并不需要放置椎動(dòng)脈保護(hù)傘。上述證據(jù)表明，采用頸動(dòng)脈實(shí)施腦保護(hù)裝置結(jié)合腔內(nèi)支架治療右鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變是安全可行的方法，隨訪其遠(yuǎn)期效果經(jīng)證實(shí)也是令人滿意的。但支架成形后應(yīng)盡量減少再刺激，尤其盡量避免后擴(kuò),最大限度降低椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞的可能。但是,就算實(shí)施預(yù)期開通幾率高的病變也不可單純追求必須取得成功而反復(fù)、過度機(jī)械操作嘗試開通,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)該選擇手術(shù)治療方法。

綜上所述，通過不斷積累經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)技術(shù)和材料使用熟練掌握，明確干預(yù)適應(yīng)證，支架治療可作為治療鎖骨下動(dòng)脈完全性閉塞病變的良好方案。尤其是對(duì)于閉塞較短、位置及形態(tài)較好的病變應(yīng)首選腔內(nèi)治療，而長(zhǎng)段及嚴(yán)重鈣化的起始部病變，腔內(nèi)或旁路的選擇要根據(jù)患者情況綜合考慮，在處理右側(cè)閉塞病變應(yīng)用頸動(dòng)脈保護(hù)傘預(yù)防腦栓塞更安全。