李宗鋒 沈薇薇

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種特殊類型的糖尿病，指妊娠女性在妊娠前糖代謝是正常的，妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不同程度的糖耐量受損[1]。GDM占糖尿病孕婦的90%，糖尿病合并妊娠者的比率不足10%，GDM全球發(fā)病率為1%～14%，我國GDM的患病率為1%～5%，GDM可誘發(fā)不良妊娠結(jié)局并引起多種并發(fā)癥[2]，如妊娠期高血壓的發(fā)病率是非糖尿病孕婦的2～4倍[1]，血糖控制不良的孕婦容易發(fā)生腎盂腎炎、乳腺炎等，更甚者可誘發(fā)酮癥酸中毒；對胎兒影響主要有，流產(chǎn)或早產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育受限、巨大兒或特大兒、畸形胎兒甚至死胎等；對新生兒的影響主要是導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征和低血糖的發(fā)病率升高、紅細(xì)胞增多和高膽紅素血癥等[1]。近年來，隨著人民生活水平和方式的改變以及高齡孕婦的增加，GDM發(fā)病率逐年增高[3]。如不能盡早地發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，產(chǎn)婦及新生兒危險性將明顯增加。因此GDM的早期診斷、提前防治和有效控制血糖對產(chǎn)婦和新生兒有重要意義。GDM孕婦相較正常妊娠女性更容易增加血栓前狀態(tài)的可能性，而血栓前狀態(tài)是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的主要危險因素[4]。因而監(jiān)測GDM患者凝血功能的變化顯得尤為重要。血小板因子4(platelet factor-4，PF4)，是一種典型的多功能蛋白，有誘發(fā)炎癥、免疫調(diào)節(jié)、組織損傷修復(fù)等功能。PF4可使血小板釋放生長因子和細(xì)胞因子，對血小板有促集作用，是血小板活化標(biāo)記物。β-血小板球蛋白(beta-thromboglobulin，β-TG)，是存在于血小板α顆粒中的一種糖蛋白，血小板活化時由血小板α顆粒中釋放入血，其濃度水平升高，升高水平與血小板活化程度成正比，是血小板活化的標(biāo)志物。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LP-PLA2)，是近年來研究較熱的新型炎性標(biāo)志物，而且是血管特異性的炎性標(biāo)志物，是肥大細(xì)胞，T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌的，血小板活化時其濃度水平也隨之升高。本研究旨在觀察正常孕婦及GDM患者外周血中PF4、β-TG和LP-PLA2濃度水平的變化以及與凝血酶原時間(prothrombin time，PT)的相關(guān)性等。以期探討正常孕婦及GDM患者檢測PF4、β-TG和LP-PLA2濃度水平變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月至2019年1月在我院產(chǎn)檢的孕婦92例，均排除心血管疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病以及臨近采血半個月內(nèi)服用過抗凝類藥物和抗血小板藥物，均為自然受孕、單胎妊娠。其中均按《妊娠合并糖尿病診治指南》(2014)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM患者46例為GDM組，平均年齡(27.8±5.3)歲；平均孕周(38.6±2.1)周。正常妊娠者46例為正常妊娠組，平均年齡(28.3±6.1)歲；平均孕周(38.4±1.9)周。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 分別用EDTA和肝素抗凝真空采血管抽取受檢者清晨空腹外周靜脈血2 ml和4 ml，4 000 r/min，離心10 min，取血漿保存于-70℃冰箱中備檢(EDTA抗凝血先進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測后再收集血漿)。

1.2.1 PF4、β-TG、LP-PLA2的檢測：參考PF4、β-TG、LP-PLA2試劑說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進(jìn)行待測樣本檢測。

1.2.2 PT的檢測：采用法國Stago COMPACT全自動血凝儀及其配套試劑進(jìn)行檢測。

1.2.3 HbA1c檢測：采用伯樂VARIANT Ⅱ型全自動糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測。

1.2.4 空腹胰島素的檢測：采用邁瑞CL-2000i全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PF4、β-TG、LP-PLA2水平比較 GDM組PF4、β-TG、LP-PLA2水平明顯高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PF4、β-TG、LP-PLA2水平比較

2.2 2組患者HbA1c、空腹胰島素、PT水平比較 GDM組HbA1c、空腹胰島素水平明顯高于正常妊娠組，GDM組PT低于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HbA1c、空腹胰島素、PT水平比較

2.3 相關(guān)性分析 GDM患者外周血PF4濃度水平與HbA1c、空腹胰島素均呈正相關(guān)(r=0.659、0.441,P<0.05),與PT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.406、均P<0.05)；GDM患者外周血β-TG濃度水平與HbA1c、空腹胰島素均呈正相關(guān)(r=0.438、0.543,均P<0.05)，與PT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.416,P<0.05)；GDM患者外周血LP-PLA2濃度水平與HbA1c、空腹胰島素均呈正相關(guān)(r=0.578、0.457,均P<0.05)，與PT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.455,P<0.05)。見表3。

表3 PF4、β-TG、LP-PLA2水平與HbA1c、空腹胰島素、PT相關(guān)性 n=46，r值

2.4 Logistic 回歸分析 以正常孕婦發(fā)生GDM為因變量，以PF4、β-TG、LP-PLA2水平為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PF4、β-TG、LP-PLA2是正常孕婦發(fā)生GDM的危險因素(P均<0.05)。見表4、5。

3 討論

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的、臨床上較為常見的一種慢性代謝性疾病。糖尿病成為繼腫瘤、心腦血管疾病另一個重要的慢性非傳染性疾病。糖尿病的診斷及防治，日漸被人們所重視。GDM是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖耐量異常、蛋白代謝紊亂的一種特殊類型的糖尿病，可使胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生心血管疾病和2型糖尿病的風(fēng)險增大。是妊娠期間孕婦發(fā)病率最高的的并發(fā)癥之一。孕早期、中期，胎兒在母體中，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量隨著孕周的增加而加大，胎兒獲取營養(yǎng)、能量的主要方式是通過胎盤從母體中獲取葡萄糖，這導(dǎo)致了孕婦的血糖水平，隨著孕周的增加而降低。孕婦的腎血流量和腎小球濾過率較正常女性要高，但腎小管對糖的重吸收孕婦與正常人是相同的，孕激素和雌激素可增強孕婦母體對葡萄糖的代謝，這兩種原因也可導(dǎo)致孕婦的空腹血糖水平較正常非孕期女性低，空腹血糖水平降低約10%[4]。這是孕婦長時間空腹易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖血癥的原因。孕中、晚期時，孕酮、胎盤生乳素、胎盤胰島素酶、皮質(zhì)醇、雌激素等抗胰島素樣物質(zhì)分泌升高，這導(dǎo)致了孕婦對胰島素的抵抗隨著孕周的增加而增加。為了保持血糖的正常代謝水平，孕婦對胰島素的需求量也隨之增加。部分孕婦胰島素分泌受限，妊娠期不能代償這種生理變化，而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病患者病癥加重，血糖正常者出現(xiàn)GDM。

表4 PF4、β-TG、LP-PLA2與GDM Logistic回歸分析

表5 變量賦值表

血栓前狀態(tài)是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)失調(diào)的一種病理狀態(tài)[5]。GDM孕婦由于糖代謝異常等因素導(dǎo)致更容易進(jìn)入血栓前狀態(tài)，從而發(fā)生栓塞性疾病等嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命安全的不良妊娠結(jié)局[6]。因此，必須重視監(jiān)測GDM孕婦的凝血功能變化。然而傳統(tǒng)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)并不能全面有效的反映GDM孕婦的凝血功能變化[7]，尋找發(fā)現(xiàn)新的監(jiān)測指標(biāo)來一起多角度有效反映GDM孕婦的凝血功能變化非常重要。

PF4是分子量為7.8 kD的大分子蛋白聚糖，常以非共價鍵四聚體的形式存在，由巨噬細(xì)胞合成，存儲于血小板α顆粒中的蛋白質(zhì)，是α基因家族(CXC家族)成員。在血小板活化時PF4以蛋白多糖的形式釋放入血，可以作為血小板活化的標(biāo)記物。PF4參與了凝血、趨化、炎癥、免疫反應(yīng)及組織修復(fù)等一系列重要的生理過程，進(jìn)一步加重了血管內(nèi)膜損傷作用。PF4對中性粒細(xì)胞有很強烈的化學(xué)趨化作用，可以與血管內(nèi)皮細(xì)表面的硫酸乙酰肝素結(jié)合，減慢了凝血酶的滅活過程，因此被認(rèn)為是血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)之一[8,9]。β-TG是存在于血小板α顆粒內(nèi)的特異性蛋白質(zhì)，外周血中β-TG濃度水平升高提示血小板處于激活狀態(tài)。內(nèi)皮細(xì)胞表面有β-TG特異受體，血小板活化后釋放的β-TG與其受體結(jié)合后可明顯抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，前列環(huán)素可降低腺苷酸環(huán)化酶的活性，進(jìn)一步導(dǎo)致環(huán)磷酸腺苷合成減少，環(huán)磷酸腺苷對血小板聚集有抑制作用，環(huán)磷酸腺苷合成減少對血小板的抑制作用減弱，促進(jìn)血栓形成。外周血中PF4和β-TG可有效的反映血小板活化狀態(tài)，是血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，也是可反映血栓前狀態(tài)的可靠標(biāo)志物。國內(nèi)已有二者在血管栓塞性疾病中的應(yīng)用[10]，但在GDM患者中的應(yīng)用還未見報道。LP-PLA2分子量為45 kDa，是磷脂酶A2超家族成員之一，在機(jī)體中存在的形式是結(jié)合脂蛋白顆粒，是具有活性的，其濃度水平在血管炎癥早期即可出現(xiàn)改變(水平升高)，是近年來研究較熱的新型炎性標(biāo)志物，由血管內(nèi)皮中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞以及肥大細(xì)胞等分泌。LP-PLA2又被稱為血小板活化因子乙酰水解酶，可與血小板活化因子Sn-2位乙?；Y(jié)合，導(dǎo)致血小板活化因子失活，可能伴隨血小板激活而分泌增加。已有研究表明，LP-PLA2可能參與GDM患者的病理生理過程，并且與GDM患者的不良妊娠結(jié)局有關(guān)[11,12]。本研究觀察到GDM患者PF4、β-TG及LP-PLA2水平較之正常妊娠孕婦有明顯增高，且均與GDM患者凝血酶原時間呈負(fù)相關(guān)。這表明PF4、β-TG及LP-PLA2可能是GDM患者凝血功能改變的重要參與者，三者水平增高或?qū)㈩A(yù)示GDM患者血液向高凝狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。因此，可以將PF4、β-TG及LP-PLA2三者作為反映GDM患者的凝血功能變化的新的標(biāo)志物，與凝血酶原時間等傳統(tǒng)實驗一起檢測或?qū)⒖梢愿用舾?、全面的發(fā)現(xiàn)GDM患者凝血功能的變化 ，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時的進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，避免危及孕婦及胎兒的生命的不良妊娠結(jié)局危險的發(fā)生。

GDM患者的主要臨床表現(xiàn)是糖代謝異常，相關(guān)代謝指標(biāo)(空腹血糖、空腹胰島素)可反映GDM的病情嚴(yán)重程度[13]。GDM發(fā)病的機(jī)制是胰島素抵抗，主要表現(xiàn)在GDM患者機(jī)體對胰島素的敏感性降低，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高，血糖升高使胰島素進(jìn)一步分泌增多，形成高胰島素血癥。GDM患者血糖和胰島素升高使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，該狀態(tài)下自身的凝血系統(tǒng)激活，進(jìn)而引起血小板激活[14]。HbA1c是機(jī)體紅細(xì)胞中血紅蛋白和葡萄糖發(fā)生非酶促蛋白糖基化無法逆反應(yīng)的產(chǎn)物，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，與紅細(xì)胞具有壽命相同的特點，且和與血糖濃度水平成正相關(guān)。機(jī)體內(nèi)糖化血紅蛋白HbA1c濃度水平可在一定程度上反應(yīng)患者短期內(nèi)的平均血糖水平變化。本研究觀測到PF4、β-TG及LP-PLA2與空腹胰島素以及近期血糖標(biāo)示者糖化血紅蛋白HbA1c均呈正相關(guān)。這進(jìn)一步表明，GDM患者PF4、β-TG及LP-PLA2水平的增高可能是由GDM患者高血糖和高胰島素血癥致使的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的。但亦有可能二者互為因果，即PF4、β-TG及LP-PLA2水平的增高亦可加重GDM患者的應(yīng)激狀態(tài)，加重胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖和胰島素水平的升高[12]，形成惡性循環(huán)。這一方面似乎也和本研究一致，本研究Logistic 回歸分析表明PF4、β-TG及LP-PLA2是孕婦GDM發(fā)生的重要危險因素，這進(jìn)一步表明PF4、β-TG及LP-PLA2在孕婦GDM的發(fā)生和發(fā)展過程中可能具有重要作用。因此，正常孕婦也有檢測PF4、β-TG及LP-PLA2水平的必要。這將對GDM的提前防治具有重要意義。

綜上所述，GDM患者PF4、β-TG及LP-PLA2水平增高，三者可以作為GDM患者凝血功能監(jiān)測的新的補充指標(biāo)，它們水平的增高可能是由高血糖和高胰島素導(dǎo)致的。所以GDM患者要積極的監(jiān)測控制血糖、監(jiān)測PF4、β-TG及LP-PLA2水平的變化，防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。此外正常孕婦除檢測血糖等外亦應(yīng)檢測PF4、β-TG和LP-PLA2來提前防治GDM。