苗國瑞 王忠義 王福朝 張同軍 孫學飛 靳紅緒 陳金輝

開胸術后劇烈疼痛一直是影響患者術后呼吸功能恢復，困擾臨床醫(yī)生的難題。減輕開胸術后疼痛，加速患者術后快速康復，是麻醉醫(yī)生不斷探索研究的臨床課題。在多模式鎮(zhèn)痛中，椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)是一種常用的開胸手術術后鎮(zhèn)痛方式，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[1],且鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相比并無差異[2]，并且不良反應發(fā)生率低[3]。已被麻醉醫(yī)生廣泛接受并用于臨床術后鎮(zhèn)痛中。地佐辛作為一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，由于其呼吸循環(huán)抑制輕[4,5]，已成為臨床術后鎮(zhèn)痛的一線阿片類鎮(zhèn)痛藥。研究證實，外周神經中存在阿片受體，小劑量阿片類藥物加入局麻藥用于外周神經阻滯，能增強滯鎮(zhèn)痛效果，延長術后鎮(zhèn)痛時間[6,7]。本研究通過觀察地佐辛復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯在開胸手術中對全麻用藥劑量及術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果影響，探討地佐辛復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯在開胸手術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2018年5月在我院擇期行開胸手術肺葉切除患者60例，年齡15～70歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，體重45～90 kg，術中采用全憑靜脈的全身麻醉方式，并同意術后接受患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，有一定文化水平和文字理解能力，能正確理解Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)。排除標準：(1)合并嚴重心腦疾病、嚴重肺疾病患者；(2) 凝血功能異常患者；(3)合并嚴重肝腎功能障礙者；(4)穿刺部位有感染、腫瘤、嚴重畸形的患者；(5)患有嚴重精神疾病，不能配合麻醉操作患者；(6)局麻藥過敏患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核，患者麻醉前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 60例患者隨機分為3組：地佐辛復合羅哌卡因組(D組)：0.375%羅哌卡因(含地佐辛0.1 mg/kg)0.3 ml/kg；羅哌卡因組(R組)：0.375%羅哌卡因0.3 ml/kg；對照組(C組)：單純全憑靜脈麻醉，不行椎旁神經阻滯，每組20例。3組患者均采用全憑靜脈的方法，胸椎旁神經阻滯均于全身麻醉前15 min實施，3組患者均于術畢啟動PCIA。術前常規(guī)禁食10～12 h、禁飲4～8 h，于手術開始前30 min肌內注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，入室后連接多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)，并建立外周靜脈通道和頸內靜脈通道，必要時進行動脈穿刺置管并監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導前15 min，由同一位經驗豐富的麻醉醫(yī)生在B超引導下根據開胸部位行相應肋間的椎旁神經阻滯。麻醉誘導：外周靜脈依次給予咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.35～0.40 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導后進行雙腔支氣管插管，驗證插管成功后行機械通氣控制呼吸，設置潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12～16次/min，吸呼時間比為1∶2，術中用微量注射泵靜脈持續(xù)輸入丙泊酚靶控濃度2.5～3.5 mg/ml和瑞芬太尼靶控濃度2～6 ng/ml維持麻醉，控制血壓數值在基礎血壓的-20%～+10%，維持BIS 40～60，并間斷給予順式阿曲庫銨0.04～0.08 mg/kg維持手術所需的肌肉松弛?？p合皮膚時停止丙泊酚和瑞芬太尼的輸注，統(tǒng)一采取人工間斷縫合。拔管后Ramsay評分未達要求給予舒芬太尼(每次5 μg，直至Ramsay評分達到要求。Ramsay評分：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應。2～4分即達到鎮(zhèn)靜要求。

1.3 資料收集整理 記錄患者、年齡、體重和麻醉時間，3組患者手術結束時瑞芬太尼和丙泊酚的使用總劑量，拔管后達到要求鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)給予的舒芬太尼總劑量，及術后48 h不良反應發(fā)生例數及鎮(zhèn)痛泵按壓次數。

2 結果

2.1 3組患者一般情況 3組患者的身高、年齡、體重及手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況

2.2 3組患者使用丙泊酚及瑞芬太尼劑量比較 D組瑞芬太尼和丙泊酚使用總量明顯低于R組與C組(P<0.05)；R組瑞芬太尼和丙泊酚使用總量明顯低于C組(P<0.05)。D組拔管后達到要求鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)給予的舒芬太尼劑量明顯低于R組與C組(P<0.05)；R組拔管后達到要求鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)給予的舒芬太尼劑量明顯低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者使用丙泊酚及瑞芬太尼劑量比較

2.3 3組患者術后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數比較 D組患者術后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數明顯少于R組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；R組患者術后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數比較 n=20,次,

2.4 3組不良反應情況比較 D組、R組與C組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D組與R組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組不良反應情況比較 n=20

3 討論

隨著快速康復外科理念的深入人心，加速外科手術患者術后快速康復及進一步減少術后并發(fā)癥已成為麻醉醫(yī)生與臨床醫(yī)生不斷努力的方向。開胸手術患者多數由于術后切口疼痛，不敢咳嗽，用力呼吸，易引起肺不張、肺部感染等多種并發(fā)癥，影響患者術后康復。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛可以有效減輕患者術后切口疼痛，利于患者快速康復[8]。常用術后鎮(zhèn)痛方式有：PCIA、胸段硬膜外阻滯(TEB)聯合PCIA，胸椎旁神經阻滯聯合PCIA。單純自控靜脈鎮(zhèn)痛模式中主要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，如舒芬太尼、芬太尼等強效阿片類鎮(zhèn)痛藥。此種鎮(zhèn)痛模式下阿片類藥物使用劑量較大，阿片類藥物常見的副作用也隨之顯現出來，術后鎮(zhèn)痛過程中惡心嘔吐的發(fā)生率隨之增加，不利于患者術后快速康復。TEB聯合PCIA鎮(zhèn)痛模式可減少阿片類藥物的使用劑量并能提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果，但胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點我們不能忽視，如交感神經組織后的心率血壓下降，操作相關并發(fā)癥，高位硬膜外阻滯對循環(huán)、呼吸的影響更為明顯[9]。有研究表明TPVB術后鎮(zhèn)痛效果與TEB相比無差別，且對于呼吸循環(huán)的影響小，已被廣泛應用于開胸手術術后鎮(zhèn)痛中[10,11]。隨著超聲可視化技術的發(fā)展，TPVB成功率極大提升，提高了患者術后鎮(zhèn)痛的滿意度。由于TPVB較滿意的鎮(zhèn)痛效果及對呼吸循環(huán)較小的影響，患者可以較早的下床活動，為患者術后快速康復提供了有力因素。

研究證實，外周神經中存在阿片受體，小劑量阿片類藥物加入局麻藥用于外周神經阻滯，能增強滯鎮(zhèn)痛效果，延長術后鎮(zhèn)痛時間[6,7]。地佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，與傳統(tǒng)阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)相比，有松弛消化道平滑肌的作用，可減少惡心嘔吐的發(fā)生率，并且呼吸循環(huán)抑制輕[4,5]，已成為臨床術后鎮(zhèn)痛的一線阿片類鎮(zhèn)痛藥。

有研究指出，地佐辛聯合0.375%羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經阻滯，能有效提高鎮(zhèn)痛時效，這提示我們地佐辛聯合0.375%羅哌卡因椎旁神經阻滯能否減少全麻藥物使用劑量[12,13]。

本研究結果表明，地佐辛復合羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯與單獨使用胸椎旁神經阻滯和全憑靜脈麻醉相比，能減少術中丙泊酚和瑞芬太尼的使用劑量，并能減少舒芬太尼的使用總量。這說明地佐辛復合羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯可產生協(xié)同效果，增強阻滯效果，且效果確切，并能減少阿片類藥物的用量。地佐辛復合羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯與單獨使用胸椎旁神經阻滯相比，患者術后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數明顯減少，這進一步說明兩者復合應用于椎旁神經阻滯可有效增強阻滯效果，帶來滿意的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛時長。地佐辛復合羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯的患者與單獨使用羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯的患者術后不良反應發(fā)生率并無明顯差異，但與全憑靜脈麻醉相比能降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究結果證實，地佐辛復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯與單獨行胸椎旁神經阻滯和全憑靜脈麻醉性比，能減少丙泊酚，舒芬太尼及瑞芬太尼的用量，并能提供良好的術中及術后鎮(zhèn)痛。與單獨使用胸椎旁神經阻滯相比，并不會增加術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，地佐辛聯合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯能減少全麻藥物用量，并能為開胸手術提供良好的術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，且不增加術后惡心嘔吐發(fā)生率。

11 Upadhyay N,Saifuddin A.The radiographic and MRI features of gout referred as suspected soft tissue sarcoma:a review of the literature and findings from 27 cases．Skeletal Radiol，2015，44:467-476．

12 Oliviero F,Scanu A,Galozzi P,et al.Prevalence of calcium pyrophosp-

hate and monosodium urate crystals in synovial fluid of patients with previously diagnosed joint diseases.Joint,Bone,Spine:Revue Du Rhumatisme,2013,80:287-290.

13 葉耀江，劉曉玲，陳曉巧，等.痛風性關節(jié)炎MRI的診斷價值及DECT對比分析.暨南大學學報(自然科學與醫(yī)學版),2017,38:355-359.

14 Glazchrook KN,Kakar S,Ida CM,et al.False-negative dual-energy computed tomography in a patient with acute gout.Journal of Clinical Rheumatology,2012,18:138-141.

15 Bongartz T,Glazehrook KN,Kavros SJ,et al.Dua1-energy CT for the diagnosis of gout:An accuracy and diagnostic yield study.Annals of the Rheumatic Diseases,2015,74:1072-1076.

16 Chou H,Chin TY,Peh WC,et al.Dual-energy CT in gout-a review of current concepts and applications.J Med Radiat Scii,2017,64:41-51.

17 羅是是，王振平，陳峰，等.痛風性膝關節(jié)炎的MRI診斷.實用醫(yī)學雜志，2018,34:645-648.

18 李松松，喬春梅，張紅，等.痛風性關節(jié)炎的影像學診斷價值.醫(yī)學影像學雜志，2019,29：495-497.