程慧 楊文娟 范衛(wèi)澤 王生池 耿靜 沈曉輝

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是一種危及生命的疾病，盡管在過去的20年里其治療策略有顯著的改善，但在世界范圍內(nèi)心力衰竭的發(fā)病率和病死率仍然很高，需要緊急評估和治療[1]。與AHF發(fā)病率和病死率相關(guān)的主要臨床癥狀是由肺淤血引起的呼吸困難，而不是低心排除量，被認為是心力衰竭患者住院治療和死亡的主要原因[2]。體格檢查是此類患者診斷和評估治療效果的主要措施[3]。不過，這種傳統(tǒng)的評估有很好的特異性，但不夠敏感，不能檢測到心臟充盈壓[4]。心力衰竭患者反復(fù)住院和死亡的主要原因是肺淤血[5,6]，故心力衰竭患者早期準(zhǔn)確地評估肺淤血對于臨床診斷、鑒別診斷以及制定相應(yīng)治療策略尤為重要。N末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是氨基末端腦利鈉肽前體，有研究表明NT-proBNP 與超聲心動圖的心肌結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)相關(guān)，評價NT-proBNP有助于對心力衰竭的初步診斷和指導(dǎo)心力衰竭的治療[7]。NT-proBNP水平反映左心室充盈壓力的變化，可間接評估心力衰竭患者肺充血情況，有研究表明NT-proBNP與心力衰竭患者肺部水腫呈正相關(guān)性[8]。NT-proBNP檢測具有客觀性強、重復(fù)性好和可廣泛應(yīng)用等優(yōu)點，因此，它被認為是心力衰竭管理的一個重要指標(biāo)[9]。然而，研究表明，通過幾個簡單的超聲心動圖參數(shù)就可以可靠地評估左心室充盈壓力，具有較高的可行性[2]。二尖瓣早期舒張期血流峰速度與二尖瓣環(huán)舒張早期速度比值(the ratio of early diastolic mitral inflow velocity to early diastolic velocity of the mitral annulus，E/e’)是根據(jù)2016年歐洲心臟病學(xué)會(european society of cardiology,ESC)心力衰竭指南推薦的一種簡單的左心室充盈壓力和肺充血評估指標(biāo)[10]。既往研究表明E/e’與心力衰竭患者肺部水腫呈正相關(guān)性要好于NT-proBNP[2]。心力衰竭患者以較高的再住院率及院外病死率為特點，所以臨床工作中不僅要重視其診斷及治療，同樣也應(yīng)該重視其預(yù)后的評估。本研究分析心力衰竭患者出院時NT-proBNP和E/ e’之間的相關(guān)性，以及評估此類患者預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年8月石家莊市人民醫(yī)院急診科收治的經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院時的成年急、慢性左心力衰竭竭210例作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡> 18歲;②心力衰竭的診斷符合2016年ESC推薦的“急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南”[10]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中、重度心力衰竭，符合NYHA分級Ⅲ到Ⅳ級[10]；④出院標(biāo)準(zhǔn)符合2016年ESC推薦的“急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南”[10]中的相關(guān)出院標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)穩(wěn)定、血容量正常、明確了循證口服藥物，且在出院前至少24 h腎功能穩(wěn)定；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟衰竭者；②肺源性心臟病者；③先天性心臟病和心臟瓣膜病者。

1.3 方法 (1)收集入選患者臨床資料。(2)通過電話對出院患者進行追蹤隨訪1年，記錄60 d再住院率和隨訪1年病死率。60 d再住院率只記錄入組出院后60 d內(nèi)因心力衰竭第1次住院情況(即入組后多次住院患者只記錄第1次)。入組后1年內(nèi)全因死亡為本研究的截點。(3)收集入選患者出院當(dāng)天乙二胺四乙酸真空采血管血液標(biāo)本2 ml,應(yīng)用AQT90 FLEX免疫分析儀[雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司生產(chǎn)]通過時間分辨免疫熒光法檢測NT-proBNP。(4)入選患者出院時均由熟練掌握Sono Site EDGE超聲機器的主治醫(yī)師以上人員進行超聲心動圖檢查并評估E/e’。(5)應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線分析NT-proBNP與E/e’預(yù)測心力衰竭出院患者60 d再住院率和1年病死率的截斷值分別為NT-proBNP (339 ng/L、374 ng/L)、E/e’(9.76、10.2)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者210例，男114例，女96例；年齡44～88歲，平均年齡(67.05±9.35)歲；體重60～85 kg，平均(72.00±4.40)kg;脈搏50～121次/min，平均(82.29±11.93)次/min；收縮壓152～110 mm Hg，平均(131.26±7.66)mm Hg，舒張壓50～121 mm Hg，平均(71.81±6.57)mm Hg;血肌酐55～95 μmol/L，平均(75.22±7.55)μmol/L。NYHA 分級Ⅲ級133例，Ⅳ級77例。心力衰竭史165例，冠心病史137例，心房顫動史60例，糖尿病史116例，高血壓史161例。肥胖77例。住院時間4～10 d，平均(7.00±1.42)d?；颊呷朐盒夭縓線檢查均顯示心臟擴大、肺淤血和左心室肥厚?；颊咦≡浩陂g給予吸氧、利尿、嗎啡、血管擴張劑、口服藥物(β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、ACEI制劑等)和必要時強心、縮血管等血管活性藥物。隨訪1年，65例患者出院后60 d因心力衰竭再次入院，60 d再住院率為30.95%，43例患者1年內(nèi)死亡，1年病死率為20.48%。

2.2 應(yīng)用二元Logistic回歸模型分析心力衰竭出院患者(因變量為60 d再住院率和1年全因病死率，協(xié)變量為出院時NT-proBNP和E/e’) 出院時NT-proBNP[Exp(B) 1.008,95%CI 1.005～1.012，P=0.000]、E/ e’[Exp(B) 1.565,95%CI 1.285～1.907，P=0.000]是心力衰竭出院患者60 d再住院率的獨立影響因素。出院時NT-proBNP[Exp(B) 1.009,95%CI 1.004～1.013，P=0.000]、E/ e’[Exp(B) 1.634,95%CI 1.299～1.056，P=0.000]是心力衰竭出院患者1年全因病死率的獨立影響因素。

2.3 相關(guān)性分析 以心力衰竭患者出院時NT-proBNP>339 ng/L、NT-proBNP≤339 ng/L與60 d再住院率呈正相關(guān)(r=0.311，P=0.000)。E/e’>9.76、E/e’≤9.76與之60 d再住院率呈正相關(guān)(r=0.324，P=0.000)。NT-proBNP>374 ng/L、NT-proBNP≤374 ng/L與1年全因病死率呈正相關(guān)(r=0.295，P=0.000)。E/e’>10.02、E/e’≤10.02與1年全因病死率呈正相關(guān)(r=0.317，P=0.000)。見表1。

表1 proBNP、E/e’與60 d住院率、1年全因病死率相關(guān)性

2.4 患者60 d再住院率情況 NT-proBNP>339 ng/L組60 d再住院率44.6%(54例)與NT-proBNP≤339 ng/L組60 d再住院率12.4%(11例)間有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=24.985，P=0.000)。E/e’>9.76組60 d再住院率44.2%(53例)與E/e’≤9.76組60 d再住院率13.3%(12例)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.877，P=0.000)。見表2。

表2 患者60 d再住院率情況 n=65

2.5 患者1年死亡率情況 NT-proBNP>374 ng/L組1年死亡率36.8%高于NT-proBNP≤374 ng/L組1年死亡率8.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.252，P=0.000)。E/e’>10.2組1年死亡率34.6%高于E/e’≤10.2組1年死亡率5.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.648，P=0.000)。見表3。

表3 患者1年死亡率情況 n=43

3 討論

心臟生物標(biāo)志物對心力衰竭患者預(yù)后做風(fēng)險預(yù)測是非常困難的[11]。NT-proBNP是判斷心力衰竭預(yù)后的一種神經(jīng)激素預(yù)測因子可用于滴定治療[12,13]。超聲心動圖也可用于非侵入性測量左心室充盈壓，E/ e’是評估左心室壓力和估計血流動力學(xué)最常用的參數(shù)之一[14]。既往研究較多關(guān)注心力衰竭患者的診斷及解釋心力衰竭患者的臨床現(xiàn)象[7,15]。很少有研究關(guān)注心力衰竭相對穩(wěn)定時期的評估及與預(yù)后的關(guān)系[16]，還有研究用單因素方差分析顯示連續(xù)檢測E/ e’與心力衰竭患者1年死亡率相關(guān)[17]。也有研究表明BNP水平升高有助于確診EF值保留的心力衰竭，但有時EF值保留的心力衰竭患者的BNP水平可能正常或接近正常，一般低于EF值低的患者[18]。本研究發(fā)現(xiàn)出院時NT-proBNP和E/ e’是預(yù)測心力衰竭出院患者60 d再住院率和1年全因死亡率的獨立危險因素，為臨床評估相對穩(wěn)定期心力衰竭患者預(yù)后引入了新的判斷指標(biāo)；基于我們之前應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析NT-proBNP與E/e’預(yù)測心力衰竭出院患者60 d再住院率和1年病死率的截斷值分別為NT-proBNP (339 ng/L、374 ng/L)、E/e’(9.76、10.2)，以此截斷值分組分別做與60 d再住院率和1年病死率顯示存在明顯的正相關(guān)性，基于這些截斷值為臨床滴定式治療提供了具體可能的臨床數(shù)值；同樣基于此截斷值做χ2檢驗顯示，NT-proBNP>339 ng/L組60 d再住院率是NT-proBNP≤339 ng/L組近4倍，E/e’>9.76組60 d 再住院率是E/e’≤9.76組近4倍。NT-proBNP>374 ng/L組1年全因病死率是NT-proBNP≤374 ng/L組近4倍，E/e’>10.2組1年全因病死率是E/e’≤10.2組近6倍。心力衰竭患者的預(yù)后評估，單一標(biāo)志物往往受影響因素相對較多[19]，而且不同標(biāo)志物之間是具有不能夠相互替代性的。臨床工作中對于心力衰竭患者的容量及相關(guān)心功能藥物調(diào)整更多取決于臨床經(jīng)驗和患者心力衰竭癥狀去決策，其原因可能是某一單一標(biāo)志物受到多方面的因素影響[20]，降低了其對臨床知道的敏感性和特異性，所以當(dāng)面對臨床多種復(fù)雜因素的情況下，多個臨床客觀指標(biāo)的綜合判斷就顯得十分必要。

綜上所述，心力衰竭患者出院時NT-proBNP和E/e’對于評估此類患者1年內(nèi)全因死亡和60 d心力衰竭相關(guān)再住院的預(yù)后價值是同樣重要的。同時為后期對于此類心力衰竭患者的容量管理及心功能等臨床干預(yù)位點提供了相對客觀的指標(biāo)及具體客觀數(shù)值依據(jù)。