徐書方 劉立秋 張玉清 張艷 孫月菊 范星 苗莉娜 李娟

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，且近年來其發(fā)病率不斷增加。有研究顯示，宮頸癌的發(fā)生多是因感染HPV而引起，同時HPV在宮頸癌的發(fā)生中起到了關(guān)鍵性作用。HPV感染在年輕女性中很常見，>90%的為暫時性感染，通常在6～18個月內(nèi)由機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除[1,2]，但目前關(guān)于該清除機(jī)制的具體作用方式尚未明確，可能是因為其他因素影響了HPV的感染持續(xù)時間，同時影響了宮頸癌的發(fā)展，與HPV病毒持續(xù)感染有關(guān)的因素有性行為、分娩次數(shù)、口服避孕藥、免疫缺陷、吸煙等。女性陰道環(huán)境中存在著眾多細(xì)菌定植的動態(tài)微生態(tài)體系，維持陰道微生態(tài)平衡的核心則是陰道微生物菌群[3]。有研究表明，陰道微生物菌群在HPV持續(xù)感染和宮頸癌的進(jìn)展中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[4]。本研究通過對宮頸癌患者住院期間的各項檢測項目結(jié)果制表進(jìn)行回顧性分析，旨在探討已婚女性陰道微生物生物群落構(gòu)成與宮頸癌發(fā)生的關(guān)系，并為該病的預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性分析方法，選取河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2015年10月至2017年10月收治的300例宮頸癌患者作為研究對象，患者年齡25～58歲，平均年齡(39.64±10.94)歲；初次性生活平均年齡(24.23±2.38)歲；民族：漢族281例，少數(shù)民族19例；體檢情況：定期體檢者220例，未定期體檢或從未體檢者80例；文化程度：初中及以下65例，高中109例，大學(xué)及以上126例；病理分型：鱗癌228例，腺癌72例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集:于非經(jīng)期采集宮頸標(biāo)本，并禁性生活72 h以上。利用陰道窺陰器暴露子宮頸，若宮頸口處分泌物較多，應(yīng)先用棉拭子擦去一部分，而后采用專用宮頸刷，在子宮頸管1～2 cm處沿順時針方向旋轉(zhuǎn)8～10周后停留10 s取出。將分泌物引入采樣器，對宮頸口分泌物樣本進(jìn)行固定、涂片處理，送檢所制備好的樣本。

1.2.2 HPV檢查:以反向斑點(diǎn)雜交法進(jìn)行HPV基因型檢測，采用核酸分子雜交基因分型試劑盒，以導(dǎo)流雜交技術(shù)將宮頸口分泌物樣本固定于核酸探針低密度基因芯片膜，而后采用基因擴(kuò)增儀擴(kuò)增樣本。若擴(kuò)增結(jié)果呈藍(lán)紫色圓點(diǎn)，提示HPV陽性。

1.2.3 單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-2)檢測:以免疫熒光法進(jìn)行檢測，采用單純皰疹病毒Ⅱ型核酸檢劑盒。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者HPV、HSV-2感染率比較 宮頸鱗癌組患者高危型HPV陽性檢出率為94.30%，宮頸腺癌組患者高危型HPV陽性檢出率為73.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.576，P<0.05)；低危型HPV在宮頸鱗癌組和宮頸腺癌組檢出率較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。宮頸鱗癌組患者HSV-2感染率為77.63%，宮頸腺癌組患者HSV-2感染率為38.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.957，P<0.05)；宮頸鱗癌組患者混合感染率為70.61%，宮頸腺癌組患者混合感染率為36.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.745，P<0.05)；宮頸鱗癌組與宮頸腺癌組患者混合感染發(fā)生率均低于單一感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 宮頸癌患者HPV、HSV-2感染率比較 例(%)

2.2 宮頸癌患者中6種高危型HPV感染型別比較 宮頸鱗癌中，感染的6種高危型HPV型別分別為HPV16(62.72%)、HPV18(21.05%)、HPV52(6.58%)、HPV58(4.83%)、HPV33(3.07%)、HPV31(1.75%)；宮頸腺癌中，檢出的主要型別是高危型HPV18(45.83%)、16(31.94%)、52(9.72%)、58(5.56%)、33(4.17%)、31(2.78%)。見表2。

表2 宮頸癌患者中6種高危HPV感染型別比較 例(%)

2.3 宮頸癌患者中6種低危型HPV感染型別比較 宮頸鱗癌中，感染的6種低危型HPV型別分別為HPV11(1.75%)、HPV6(1.31%)、HPV54(0.43%)、HPV42(0.43%)、HPV44(0)、HPV30(0)；宮頸腺癌中，檢出的主要型別是低危型HPV11(4.16%)、HPV6(2.77%)、HPV54(2.77%)、HPV42(0)、HPV44(0)、HPV30(0)。見表3。

表3 宮頸癌患者中6種低危型HPV感染型別比較

3 討論

3.1 HPV

3.1.1 HPV的生物學(xué)特性:HPV屬于乳多空病毒科，主要引起人體皮膚和黏膜組織發(fā)生不同程度增生性病變，比如較常見的尋常疣和尖銳濕疣等，有些型別與宮頸癌的發(fā)生高度相關(guān)。HPV呈球形，直徑52～55 nm,無包膜。病毒基因組為雙鏈環(huán)狀DNA。至今已發(fā)現(xiàn)HPV有200多個型別，每一型別都與體內(nèi)特定部位的感染和病變有關(guān)。

3.1.2 HPV的傳播方式:據(jù)統(tǒng)計在全球性病中，HPV感染引起的生殖器疣占15%～20%。HPV主要通過接觸感染部位發(fā)生直接感染或接觸病毒污染的物品而間接感染，其中生殖器感染主要由性接觸傳播。性活躍的女性感染率較高，高危型的HPV，尤其是HPV16、18型感染可引起宮頸、外陰及陰莖等生殖道上皮內(nèi)瘤變，長期可發(fā)展成惡性腫瘤，最常見的是宮頸癌，且90%宮頸癌組織中可檢測出HPV[5]。

3.1.3 HPV與宮頸癌:本研究中，宮頸鱗癌中HPV陽性檢出率為94.30%(215/228)，宮頸腺癌為73.61%(53/72)。說明非同種方法間比較，可能存在著HPV檢測型別數(shù)量及HPV檢測探針設(shè)計的序列不同有關(guān)。根據(jù)HPV的致癌性可將其分為高危型、潛在高危型和低危型，其中HPV16、18、31、33、52和58是最常見高危型HPV亞型，HPV6、11、30、54、42和44則是最常見低危型HPV亞型。Munoz等發(fā)現(xiàn)，不同HPV亞型的表達(dá)情況引起惡性轉(zhuǎn)移能力有所不同，高危型HPV主要引起宮頸上皮內(nèi)瘤樣變( CIN)Ⅱ、CINⅢ和宮頸癌，而低危型主要引起CINⅠ和皮膚黏膜疣狀病變[6-8]。各亞型HPV之間可隨機(jī)發(fā)生共同感染，且各亞型還相對獨(dú)立地在宮頸疾病的發(fā)生中起作用。高危型HPV16型與HPV18型是引起宮頸癌最主要的病原體，其中HPV16的感染與宮頸鱗癌有著極大的關(guān)系，而HPV18與宮頸腺癌的發(fā)生密切相關(guān)[9,10]。據(jù)報道，在宮頸鱗癌中，HPV16檢出率為46%～63%，HPV18檢出率為10%～14%[9,10]；在宮頸腺癌中，HPV18檢出率為37%～41%，HPV16為26%～36%[10,11]。本研究中，宮頸鱗癌與宮頸腺癌組織中HPV18檢出率均略高于上述報道。這可能與標(biāo)本收集種類、數(shù)量不同，或HPV檢測方法不同有關(guān)。

3.2 HSV-2

3.2.1 HSV的生物學(xué)性狀:HSV呈球形，直徑為120～150 nm。完整病毒由核心、衣殼、被摸組成。HSV核心為雙股線形DNA組成，核衣殼呈20面體對稱，根據(jù)其抗原性的差別可分為1型和2型。

3.2.2 HSV 的傳播方式:HSV-1型主要通過皮膚、黏膜和呼吸道的傳播，其原發(fā)感染常局限在口咽部，以齦口炎臨床最為多見，主要表現(xiàn)為牙齦和咽頰部黏膜產(chǎn)生成群的皰疹伴有發(fā)熱、咽喉痛，皰疹破潰后會形成潰瘍，病灶內(nèi)病毒量大，傳染性強(qiáng)。HSV-2型的原發(fā)感染主要引起生殖器皰疹，可通過性接觸傳播。李艷芳等[12]提出可從生殖器病灶分離出HSV-2型。于曉紅等[13]通過免疫組化的方法檢測宮頸癌活檢組織中的HSV-2抗原，結(jié)果顯示其陽性率為86.49%(32/37)；而在宮頸不典型增生標(biāo)本中HSV-2抗原陽性率為70%(7/10)，在慢性宮頸炎標(biāo)本中HSV-2抗原陽性率僅為36%(6/25)，宮頸癌、宮頸不典型增生與慢性宮頸炎相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示，HSV-2的感染與宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展有一定的聯(lián)系?？赡苡捎贖SV-2作為啟動因子在宮頸癌HPV病因中發(fā)揮著輔助效果，其能加速HPV復(fù)制，使整合HPV-DNA的序列增加，從而增加HPV致癌風(fēng)險[14,15]。

3.2.3 HSV與宮頸癌:本研究中，宮頸鱗癌和宮頸腺癌的HSV-2感染檢出率分別為77.63%及38.89%，HPV+HSV-2感染檢出率分別為70.6%、36.11%，說明隨著宮頸病變程度的加重，HSV-2和HPV+HSV-2感染發(fā)生率也隨之增加，提示HSV-2與HPV間的感染有顯著相關(guān)性，二者間的感染具有協(xié)同效果。

3.3 宮頸癌預(yù)防 HPV相關(guān)疾病的感染在全球范圍內(nèi)造起了巨大的健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]，宮頸癌的預(yù)防在于早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。宮頸癌預(yù)防模式的順序為，一級預(yù)防>二級預(yù)防>三級預(yù)防[2]。有效的一級預(yù)防可在很大程度上減少社會及家庭負(fù)擔(dān)及患者痛苦。年輕女性在暴露前接種 HPV 疫苗是現(xiàn)在公認(rèn)的能夠降低將來發(fā)生宮頸癌的最好方法[17]。 HPV疫苗接種作為一級預(yù)防手段，通過阻斷致癌病毒的感染從而預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，且疫苗本身不含有任何病毒的基因組成分，故不存在致癌的可能，充分保證了疫苗的安全性[18]，不會引起感染和疾病。目前，HPV疫苗已納入 73個國家的免疫計劃[19]。

3.3.1 HPV疫苗的選擇:二價疫苗和四價疫苗對HPV16/18引起的宮頸高級別癌前病變(cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse,CIN2+)及陰道癌和外陰高級癌前病變保護(hù)率可達(dá)到98.0%～100%，此外，四價HPV疫苗還可預(yù)防由HPV6/11所導(dǎo)致的尖銳濕疣，其保護(hù)率可達(dá)90%～100%。在我國二價疫苗批準(zhǔn)適用于9～45歲女性，四價疫苗批準(zhǔn)適用于20～45歲女性。九價疫苗除能夠預(yù)防上述四種型別HPV的持續(xù)感染及相關(guān)病變外，還能預(yù)防因HPV31/33/45/52/58所引起的97%的宮頸、外陰及陰道的高級別癌變病變與癌，在我國被批準(zhǔn)適用于16～26歲的女性[20,21]。

3.3.2 調(diào)節(jié)腸道微生物:宮頸癌患者明顯存在著菌群失調(diào)現(xiàn)象，此現(xiàn)象可能是由于陰道菌群失調(diào)增強(qiáng)了HPV致病力，引起了局部炎性因子的表達(dá)異常，使Th1/Th2 動態(tài)平衡破壞，從而引起腫瘤的發(fā)生[22]。通過調(diào)節(jié)腸道微生物有助于輔助宮頸癌的免疫治療或個體化治療，從而達(dá)到最佳治療效果[23]。

3.3.3 HPV感染與男性的關(guān)系:HPV不但感染女性，而且會普遍導(dǎo)致男性生殖器疣、肛門癌、陰莖癌等病變，且發(fā)病率有逐漸增長的趨勢[24]。男性的陰莖鱗狀細(xì)胞癌和疣狀亞型最常與HPV感染有關(guān)，大約40%的陰莖癌可歸因于HPV[25]，盡管全世界報告宮頸癌發(fā)病率下降，但一些發(fā)達(dá)國家報告男性和女性HPV相關(guān)宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，因此對青春期男孩進(jìn)行HPV疫苗接種也是非常必要的[26]。

3.3.4 健康教育:雖然與西方國家相比，中國宮頸癌的發(fā)病率處于較低水平，但死亡率相對較高[27]，宮頸癌仍然是威脅中國女性尤其是中國農(nóng)村女性的主要健康的問題[28]，定期宮頸癌篩查是有效預(yù)防宮頸癌的二級預(yù)防方法。因此，加強(qiáng)衛(wèi)生健康宣教,使患者能夠準(zhǔn)確及時獲得健康信息，可增強(qiáng)女性對宮頸癌的認(rèn)知[29],對于宮頸癌的遠(yuǎn)期預(yù)防具有重大意義。

綜上所述，HPV16、18及HSV-2與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，控制其發(fā)病率的關(guān)鍵在于提高該病的一級預(yù)防措施。因此，呼吁人們的癌癥篩查意識工作，加快宮頸癌疫苗的推廣，完善宮頸癌篩查、早診斷早治療的預(yù)防模式具有遠(yuǎn)大意義。