劉博

(河南省人民醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450000)

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的常見惡性腫瘤，男性發(fā)病率較女性高，且占頭頸部惡性腫瘤的78.08%[1]，放療是治療該疾病的首要方法。鼻咽黏膜反應(yīng)是放療后常見反應(yīng)，常表現(xiàn)為鼻腔充血、水腫等臨床癥狀，極大降低患者生活質(zhì)量水平[2]。臨床醫(yī)生為進(jìn)一步減輕鼻咽黏膜反應(yīng)，常規(guī)采用開放式鼻腔沖洗法對(duì)鼻腔進(jìn)行沖洗，但該沖洗方式在沖洗過程中對(duì)鼻腔的沖洗壓力不易控制并且容易污染沖洗液，導(dǎo)致患者放療后鼻咽部感染增加，生活質(zhì)量水平下降。閉合式鼻咽沖洗法是借助一次性輸液器的雙正壓反回流原理，勻速全面地對(duì)鼻咽部進(jìn)行沖洗的方式，或許在鼻咽癌放療后出現(xiàn)鼻咽黏膜反應(yīng)患者中可取得不錯(cuò)效果?；诖耍狙芯繉⑻接戦]合式鼻咽沖洗法對(duì)鼻咽癌放療后鼻咽黏膜反應(yīng)的治療效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2018年4月—2019年12月收治的84例鼻咽癌放療后出現(xiàn)鼻咽黏膜反應(yīng)的患者作為研究對(duì)象，符合《中國鼻咽癌分期2017版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除心肺功能嚴(yán)重障礙、其他腫瘤及既往鼻咽功能障礙等患者。按照簡單隨機(jī)化法將患者分為對(duì)照組(n=42)和觀察組(n=42)。對(duì)照組男29例，女13例，年齡26～60歲，平均年齡(48.36±3.09)歲；鼻咽癌分期： Ⅲ期13例，Ⅱ期20例，Ⅰ期9例；放療方法：直線加速器放療20例，強(qiáng)度放療22例。觀察組男30例，女12例，年齡25～61歲，平均年齡(48.42±3.12)歲；鼻咽癌分期： Ⅲ期15例，Ⅱ期18例，Ⅰ期9例；放療方法：直線加速器放療21例，強(qiáng)度放療21例。兩組患者上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鼻腔沖洗方法

1.2.1 觀察組 予以患者閉合式鼻咽沖洗法：對(duì)沖洗過程中所需的沖洗液(無菌生理鹽水)瓶口進(jìn)行消毒，然后將一次性輸液器和鼻塞連接沖洗液瓶口，并將沖洗液懸掛于高度約1米輸液架上。協(xié)助患者取坐位，頭向前傾，將鼻塞放入一側(cè)鼻前庭，用手按住另一側(cè)鼻翼，然后指導(dǎo)患者正確張口呼吸。調(diào)節(jié)輸液調(diào)節(jié)器開關(guān)，緩慢勻速?zèng)_洗鼻腔，鼻腔流入沖洗液，經(jīng)過咽腔，最后經(jīng)口腔向外流出。沖洗過程對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，沖洗后切記不可用力擤鼻子，避免鼻咽腔內(nèi)壓增大。每天1次，連續(xù)沖洗1個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組 予以患者開放式鼻腔沖洗法沖洗：沖洗前向患者解釋沖洗過程、步驟及注意事項(xiàng)，獲取患者配合。然后將無菌生理鹽水500 ml注入無菌治療碗內(nèi)，一端沖洗器的連接管放入無菌治療碗內(nèi)沖洗液中，擠壓球囊并吸入無菌生理鹽水，另一端進(jìn)行鼻腔沖洗。首先將患者一側(cè)鼻孔堵住，身體向前傾斜，低頭的同時(shí)將嘴張開，在清洗過程中應(yīng)正常采用口呼吸，避免鼻子呼吸。一捏一松反復(fù)擠壓球囊，對(duì)鼻腔進(jìn)行沖洗，使沖洗一側(cè)的鼻腔分泌物從另一側(cè)鼻腔流出。一側(cè)鼻腔沖洗后進(jìn)行另一側(cè)鼻腔的沖洗。每天1次，連續(xù)沖洗1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) ①鼻咽黏膜反應(yīng)程度：對(duì)患者進(jìn)行鼻咽纖維鏡檢查，以WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)鼻咽黏膜反應(yīng)程度：Ⅳ級(jí)：疼痛劇烈無法進(jìn)食；Ⅲ級(jí)：疼痛明顯進(jìn)食困難；Ⅱ級(jí)：疼痛能夠忍受；Ⅰ級(jí)：偶有疼痛；0級(jí)：無疼痛且黏膜正常。②呼吸道不良反應(yīng)：鼻腔感染、呼吸困難、口咽部干燥及鼻腔粘連發(fā)生情況。③生活質(zhì)量：采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20量表(SNOT-20中文版)[5]從睡眠障礙、鼻腔部癥狀、鼻竇炎癥狀3個(gè)維度對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度5個(gè)條目，0～3分評(píng)級(jí)，共15個(gè)條目，生活質(zhì)量越高則得分越低。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組鼻咽黏膜反應(yīng)程度對(duì)比 干預(yù)后觀察組鼻咽黏膜反應(yīng)比干預(yù)前顯著減輕(P<0.05)，而且干預(yù)后觀察組鼻咽黏膜反應(yīng)程度輕于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)后鼻咽黏膜反應(yīng)也有所緩解，但干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后鼻咽黏膜反應(yīng)程度對(duì)比

2.2 兩組呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生鼻腔感染2例，呼吸困難1例，口咽部干燥3例，鼻腔粘連2例；觀察組發(fā)生鼻腔感染1例，口咽部干燥1例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(4.76%)低于對(duì)照組(19.05%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.087，P=0.043)。

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 觀察組干預(yù)后SNOT-20各維度評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平對(duì)比分

3 討論

鼻咽癌以鼻塞、涕中帶血及耳悶堵感等癥狀為主要表現(xiàn)。大多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線較為敏感，但放療會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，包括鼻黏膜腫脹、鼻黏膜充血、鼻腔粘連等。因此，如何有效預(yù)防鼻咽癌放療后鼻咽黏膜反應(yīng)是干預(yù)的重點(diǎn)。

筆者分別采用開放式和閉合式鼻腔沖洗沖洗鼻咽癌放療后患者鼻腔以減輕鼻咽黏膜反應(yīng)。傳統(tǒng)的開放式鼻腔沖洗法沖洗速度快、經(jīng)過鼻腔的時(shí)間較短且可分為多次間斷沖洗，能適當(dāng)?shù)剀浕置谖锝Y(jié)成的痂殼，從而再次進(jìn)行沖洗時(shí)可清除軟化的痂殼。然而開放式鼻腔沖洗法形成的壓力不穩(wěn)，僅能清洗局部鼻腔，無法完全清洗干凈，并且在對(duì)患者進(jìn)行鼻腔沖洗的過程中，沖洗液容易受到外界環(huán)境的污染，使鼻咽黏膜反應(yīng)程度加重，鼻咽部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量。閉合式鼻腔沖洗法是利用輸液器為沖洗裝置，以雙正壓反回流原理，使沖洗液單向送入鼻咽部，在正壓作用下，對(duì)鼻咽部進(jìn)行沖洗?？稍龃蟊茄什筐ひ豪w毛傳輸速率及擺動(dòng)頻率，將鼻腔內(nèi)壞死脫落的癌細(xì)胞及分泌物沖洗干凈，可以有效地緩解鼻腔黏膜水腫，促進(jìn)鼻咽血液循環(huán)，維持鼻咽黏膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)[6]。

本研究中觀察組鼻咽黏膜反應(yīng)程度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說明閉合式鼻咽沖洗法可改善鼻咽癌放療后鼻咽黏膜反應(yīng)嚴(yán)重程度。玉敏等[7]的研究結(jié)果顯示，對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行鼻腔沖洗可改善患者鼻咽狀況。閉合式鼻腔沖洗法是采用一次性輸液器為沖洗裝置，使沖洗液在大氣壓作用下單向向鼻腔及鼻咽等各部位擠壓，有效地避免液體向瓶內(nèi)反流。另外，該裝置可調(diào)節(jié)流速調(diào)節(jié)器，使沖洗液流速均勻地沖洗鼻咽部，從而有效地改善鼻咽黏膜反應(yīng)嚴(yán)重程度。

鼻咽癌的發(fā)生與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)，因大多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線敏感程度高，故放療是治療鼻咽癌患者的有效手段。相關(guān)研究顯示[8]，接受放射療法的鼻咽癌患者5年生存率達(dá)50%～60%，早期接受放療生存率可達(dá)80%～90%。但放療易造成局部組織缺血缺氧和微循環(huán)障礙，進(jìn)而使膠原蛋白和細(xì)胞再生受到影響，引起局部組織壞死，導(dǎo)致鼻腔感染、口咽部干燥等發(fā)生[9-11]。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.76%)較對(duì)照組(19.05%)低，說明與開放式鼻腔沖洗法相比，閉合式鼻咽沖洗法沖洗過程中呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率較低。這是因?yàn)殚]合式鼻咽沖洗器能根據(jù)患者鼻腔黏膜分泌物情況調(diào)節(jié)鼻腔沖洗的速度。同時(shí)，借助沖洗液的流速，增加黏液纖毛傳輸速率，與此同時(shí)能增加鼻腔內(nèi)纖毛擺動(dòng)頻率，維持鼻腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加鼻腔細(xì)胞中的氧含量，促進(jìn)鼻咽腔中的血液循環(huán)，抑制細(xì)菌大量繁殖，進(jìn)而減少呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率。

SNOT-20量表是臨床用于評(píng)價(jià)鼻咽癌放療后患者生活質(zhì)量水平的量表。本研究中，觀察組干預(yù)后SNOT-20各維度評(píng)分較對(duì)照組低，說明閉合式鼻咽沖洗法應(yīng)用于鼻咽癌放療后鼻咽黏膜反應(yīng)患者中可提高生活質(zhì)量。閉合式鼻咽沖洗法借助輸液器的雙正壓反回流原理[12]，保證沖洗液水流恒壓平穩(wěn)，使沖洗液進(jìn)入到鼻腔、咽腔、口腔，依次進(jìn)行有效的深部沖洗，確保沖洗液充分浸潤整個(gè)鼻咽腔；全方位、無死角地清除鼻腔內(nèi)壞死脫落的癌細(xì)胞及分泌物，從而減輕鼻竇炎癥狀，消除鼻黏膜水腫情況。另外，鼻咽部充血、水腫等鼻竇炎癥狀緩解后，能減輕鼻咽部不適感，改善睡眠質(zhì)量，從而使患者生活質(zhì)量水平得以提高。

綜上所述，與常規(guī)開放式鼻腔沖洗法相比，閉合式鼻咽沖洗法能夠通過對(duì)鼻腔進(jìn)行全方位、無死角地沖洗，改善鼻咽癌放療后患者的鼻咽黏膜反應(yīng)程度，降低呼吸道不良反應(yīng)及提高生活質(zhì)量水平。