陸君如, 丁 春

(1 上海工程技術大學 管理學院, 上海201600； 2 南通大學附屬中醫(yī)院, 江蘇 南通226001)

0 引 言

醫(yī)療信息一體化是區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的基礎,現(xiàn)存長三角區(qū)域的相關研究主要集中在長三角各地醫(yī)療集團、醫(yī)共體為代表的縱向信息系統(tǒng)建設與共享利用。 依托跨域?？坡?lián)盟接軌上海、實現(xiàn)與上海之間的跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)作,已成為長三角各地衛(wèi)生部門重要的安排,但在實踐中也遭遇了跨域信息不互通、信息標準不統(tǒng)一,導致轉診不暢等困難。 研究基于長三角橫向聯(lián)系的跨域醫(yī)療信息平臺,探索橫向整合、縱向貫穿的區(qū)域醫(yī)療信息共享機制,對推動長三角形成跨域分級診療格局具有現(xiàn)實意義。 跨域醫(yī)療信息平臺達成上述目的途徑包括：第一,通過跨域平臺,打通醫(yī)療信息在地區(qū)間的堵點,為跨域醫(yī)療協(xié)同奠定基礎,推動區(qū)域醫(yī)療一體化發(fā)展；第二,利用跨域醫(yī)療信息平臺,引導區(qū)域醫(yī)療資源合理配置和流動,放大優(yōu)質醫(yī)療資源的溢出效應,提升?？坡?lián)盟基層醫(yī)療服務能力,推動聯(lián)盟內實現(xiàn)急重癥院間轉診和慢性病的基層管理。

1 跨域醫(yī)療信息平臺的構建

1.1 相關研究回溯

國內基于醫(yī)聯(lián)體信息平臺的搭建以及醫(yī)療信息互聯(lián)互通的相關研究方興未艾。 袁海鴻(2016)等研究認為,醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療信息平臺應整合醫(yī)院管理信息、門急診信息、患者異地診療信息。 為使醫(yī)療信息跨區(qū)域互聯(lián),可建立覆蓋各級醫(yī)院的集成數(shù)據(jù)中心,以影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)為基礎實現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療信息共享［1］。 國內不少學者還基于各自研究角度,探討了醫(yī)療信息平臺構建的技術與思路,如：向天雨(2014)提出了基于中間件技術的信息共享平臺建設等［2］。 總體而言,目前國內醫(yī)療信息平臺的研究更多地依托于城市醫(yī)聯(lián)體、農村醫(yī)共體。 隨著跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的進展,跨域醫(yī)療信息平臺建設被提出,并已處于起步階段。

國外跨區(qū)域醫(yī)療信息共享及平臺建設的探索較早,加拿大、英國、美國、新加坡等發(fā)達國家的思路和方法可提供參考。 加拿大HealthInfoway 項目建立了全國性的信息平臺系統(tǒng),跨域共享居民健康信息,以此奠定了加拿大醫(yī)療協(xié)同基礎［3］；加拿大魁北克更是用95 個地方醫(yī)療信息網絡,將區(qū)域醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、康復養(yǎng)老機構連接成為衛(wèi)生服務聯(lián)合體；2002 年和2004 年,英國和美國分別啟動了國家標準的全域醫(yī)療NPfIT 項目和國家健康信息網NHIN 項目,全面實現(xiàn)醫(yī)療機構之間信息交換和共享,醫(yī)療體系的信息化、電子化和網絡化保證了不同類別的醫(yī)療機構之間能夠順利完成分工和協(xié)作［4］；新加坡則重組了醫(yī)療服務系統(tǒng),成立若干個區(qū)域醫(yī)療體系,在此基礎上形成橫向整合和縱向貫穿的醫(yī)療信息共享平臺。

上述國內外醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通的發(fā)展思路與實踐方式,可為長三角跨域醫(yī)療信息平臺建設提供經驗借鑒。

1.2 跨域醫(yī)療信息平臺的建設思路與原則

長三角地緣相近,交通便捷,作為區(qū)域醫(yī)療的龍頭,上海與長三角各地間的醫(yī)療協(xié)作日益增多。 截止2019 年上半年,上海北翼的南通已有26 家縣級以上醫(yī)院和上海67 家名院成功跨域協(xié)作,在長三角先行、先試急重癥合作救治、慢病管理、異地醫(yī)保結算、遠程院間診療網絡搭建,盤活了院間醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的要素。 在長三角區(qū)域醫(yī)療一體化背景下,以?？坡?lián)盟為主的長三角跨域醫(yī)療協(xié)作模式快速發(fā)展?？缬蜥t(yī)療信息平臺建設旨在通過多學科診療領域的醫(yī)療數(shù)據(jù)集成、共享,助推長三角跨區(qū)域分級診療體系的建設和發(fā)展［5］。 據(jù)此,構建長三角跨域信息平臺的主要思路是：通過整合跨域專科聯(lián)盟醫(yī)院的臨床診療信息,為跨區(qū)域協(xié)作各方提供基于預約、轉診、遠程會診、業(yè)務培訓等平臺服務,并在平臺服務流程中實現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療信息集成與共享。 跨域信息平臺建設中應遵循實用化、標準化和有助于平臺業(yè)務延展的原則。

(1)實用化。 長三角跨域醫(yī)療信息平臺依托跨域專科聯(lián)盟建立建設,以提供基層醫(yī)療接軌上海的信息支撐為主要目標。 跨域平臺模塊開發(fā)和數(shù)據(jù)集成應以跨域協(xié)作應用為基礎,秉持實用原則。 跨域平臺主要基于?？坡?lián)盟內異地預約就診、遠程疾病資料分析與會診、醫(yī)學培訓以及雙向轉診等模塊的整合,集成聯(lián)盟成員機構現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫的關鍵數(shù)據(jù)信息,由醫(yī)生、醫(yī)療機構、監(jiān)管等部門直接調取使用,以此解決跨地區(qū)就診和分級診療必備的醫(yī)療信息傳遞。 因此跨域平臺定位以實用化為原則,不需要獨立復雜的數(shù)據(jù)加工。

(2)標準化。 為實現(xiàn)跨域平臺環(huán)境內信息的互操作性,真正實現(xiàn)多部門、多機構和多地區(qū)間的醫(yī)療信息共享,跨域醫(yī)療平臺系統(tǒng)建設必須遵循標準統(tǒng)一的原則。 首先,包括如疾病診斷編碼ICD-10、手術編碼ICD-9［6］在內的統(tǒng)一的電子病歷標準,以及平臺集成數(shù)據(jù)一致性的行業(yè)標準,并應嘗試建立區(qū)域性的信息收集和處理標準；其次,在平臺施工過程中,要遵照統(tǒng)一代碼,統(tǒng)一規(guī)范和統(tǒng)一端口的技術標準,且標準應延續(xù)平臺拓展的全過程。 其他還包括信息平臺的服務標準和平臺信息安全標準。

(3)拓展化。 雖然跨域醫(yī)療平臺構架以簡便實用為原則,在長三角區(qū)域一體化步伐加快和區(qū)域醫(yī)改政策不斷落地的情況下,區(qū)域醫(yī)療協(xié)同中醫(yī)療數(shù)據(jù)資源及其應用范圍都存在變化及發(fā)展趨勢。 因此,跨域平臺建設還需適應持續(xù)發(fā)展的要求,保留平臺功能的拓展空間,避免平臺重復建設。

1.3 跨域平臺總體框架

參考國內外醫(yī)療平臺的建設思路和跨域平臺標準化、實用化、拓展化的構建原則,平臺采用B／S(瀏覽器／服務器)架構,與XML 數(shù)據(jù)結構無縫對接［7］。據(jù)此建立跨域醫(yī)療信息平臺總體框架：借助互聯(lián)網信息技術、大數(shù)據(jù)技術和物聯(lián)網技術,建立聯(lián)盟中心機房,開發(fā)預約掛號、雙向轉診、遠程會診、醫(yī)學繼續(xù)教育、醫(yī)療數(shù)據(jù)集成等模塊,以跨域協(xié)作成員原有HIS 數(shù)據(jù)庫為基礎,通過平臺將醫(yī)生、醫(yī)療機構、健康服務人員以及診療信息、后臺數(shù)據(jù)庫等資源有機整合和銜接,實現(xiàn)信息互聯(lián)互通,推動形成跨區(qū)分級診療格局,提高區(qū)域醫(yī)療資源的總體效率。 跨域醫(yī)療信息平臺的整體框架如圖1 所示。

圖1 跨域醫(yī)療信息平臺的總體框架Fig. 1 General framework of cross-domain medical information platform

2 跨域醫(yī)療信息平臺的應用

2.1 跨域醫(yī)療信息共享中的應用

跨區(qū)域醫(yī)療信息平臺主要由通訊總線、集成數(shù)據(jù)模塊以及預約掛號、雙向轉診、醫(yī)學培訓和遠程會診等模塊構成,通過平臺系統(tǒng)的交互,在平臺服務中實現(xiàn)跨區(qū)域急重癥轉診和慢病管理中的信息共享。尤其在安全運行基礎上,平臺可拓展連接長三角居民健康信息數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療機構HIS 信息系統(tǒng)、區(qū)域影像、檢驗等醫(yī)技共享平臺,可逐步實現(xiàn)跨域慢病診療全流程中的醫(yī)療信息共享,有助于區(qū)域慢性病疾病譜梳理,制定基于“互聯(lián)網＋”的區(qū)域慢性病臨床路徑、慢性病管理方案,為跨區(qū)域慢性病同質化診療提供信息支撐。

2.2 跨區(qū)域分級診療中的應用

以專科聯(lián)盟為核心的長三角跨域分級診療體系建設是長三角醫(yī)療一體化的重要探索。 基于跨域平臺模塊數(shù)據(jù)的應用和交互,盤活地區(qū)間醫(yī)療協(xié)同服務的要素。 如遠程會診、醫(yī)學培訓可推動?？坡?lián)盟基層醫(yī)院的?？平ㄔO,提升基層承接區(qū)域優(yōu)質醫(yī)療資源的能力；跨區(qū)域轉診、遠程會診及預約就診可使急重癥得到及時有效的干預,簡化轉診流程,提高了救治效率。 依托跨域信息平臺,以聯(lián)盟醫(yī)療資源橫向整合為切入點,推動聯(lián)盟內形成“基層首診、急慢分治、上下聯(lián)動、雙向轉診”的跨區(qū)域分級診療格局。

2.3 跨域平臺應用的意義

跨域醫(yī)療信息的互聯(lián)互通有利于推動?？坡?lián)盟內醫(yī)療衛(wèi)生資源加速融合,帶動基層醫(yī)療體系應對慢病、區(qū)域疾病譜改變和重急癥轉診困難帶來的沖擊,對夯實長三角基層醫(yī)療基石、引領長三角全域更高水平的醫(yī)療技術進步具有重要意義。 同時,探索接軌上海的跨域醫(yī)療信息平臺建設,也是長三角區(qū)域橫向整合和縱向貫穿信息網絡建設的現(xiàn)實要求。

在國家分級診療政策背景下,?？坡?lián)盟內醫(yī)療機構聯(lián)合并發(fā)揮疊加功能,將示范和帶動長三角診療體系的進一步完善,推動提高長三角區(qū)域醫(yī)療資源的利用效率。 跨域平臺數(shù)據(jù)信息的實時共享有助于推動區(qū)域疾病診療標準、醫(yī)療同質化標準以及醫(yī)療數(shù)據(jù)歸集標準的建立。

3 跨域信息平臺進一步發(fā)展的瓶頸與對策

3.1 平臺發(fā)展的主要瓶頸

信息技術的迅猛發(fā)展,為長三角構建跨域醫(yī)療信息平臺提供了保障。 國內醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內的縱向醫(yī)療信息平臺開發(fā)利用已進入成熟期,伴隨區(qū)域醫(yī)療一體化進程,基于跨域醫(yī)療信息平臺的橫向資源整合在加快推進。 與此同時,跨域醫(yī)療信息平臺也面臨著發(fā)展瓶頸,拋開政策和技術因素,主要體現(xiàn)為跨域醫(yī)療信息的安全壓力和平臺建設缺乏整體標準兩大方面。

(1)跨域平臺建設缺乏區(qū)域標準體系。 跨域醫(yī)療信息平臺建設涵蓋了多地、多機構和多業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合與利用,但在跨域信息平臺搭建中仍存在諸多需要解決的問題,如：信息標準方面,存在原有醫(yī)療機構對醫(yī)療行業(yè)標準和互聯(lián)網信息標準執(zhí)行不一致的問題；技術標準方面,各地醫(yī)院信息系統(tǒng)初期建設中存在代碼、端口規(guī)范不統(tǒng)一的問題；服務標準方面,長三角區(qū)域標準的建立也嚴重滯后。 跨區(qū)域平臺建設缺乏統(tǒng)一的標準體系,將難以保障在平臺信息共享中形成便利穩(wěn)定的數(shù)據(jù)通道,制約跨域醫(yī)療信息平臺業(yè)務功能拓展和向更高需求層次發(fā)展。

(2)跨域醫(yī)療信息安全壓力。 作為跨域平臺信息來源及信息交互的主體,目前仍有不少醫(yī)療機構對自身HIS 系統(tǒng)采取物理隔絕的手段來防范風險,與外部的醫(yī)療信息交換更多是基于醫(yī)療機構獨立的遠程平臺。 而跨域醫(yī)療信息平臺發(fā)揮更大的功能,要求醫(yī)療數(shù)據(jù)更趨開放,如何在保障醫(yī)療信息安全和醫(yī)院信息網路開放之間找到平衡點,仍然是需要研究的課題之一。 醫(yī)療信息隱私而敏感,在有外部入侵風險的情況下,跨域平臺相關模塊的數(shù)據(jù)安全也同樣得不到充分保障,開發(fā)利用更加完善的醫(yī)療信息安全技術手段任重而道遠,對跨域平臺信息而言,因涉及層面更多、信息傳輸量更大,平臺面臨的任務將更為艱巨。

3.2 破解阻礙發(fā)展的對策建議

(1)建立平臺建設的整體標準。 信息共享,標準先行,長三角跨域醫(yī)療平臺的數(shù)據(jù)采集、存儲和上傳由不同地區(qū)完成,平臺建設遵循統(tǒng)一標準。 總體而言,長三角醫(yī)療事業(yè)發(fā)展居于全國前列,但同時長三角地域廣袤,各地之間的發(fā)展也并不平衡。 在跨域醫(yī)療協(xié)作構架中,目前醫(yī)療數(shù)據(jù)歸集及平臺信息利用的共同標準尚在探索之中。 長三角區(qū)域一體化上升為國家戰(zhàn)略后,區(qū)域醫(yī)療加速融合,探索制定長三角醫(yī)療信息互聯(lián)互通的區(qū)域共同標準變得十分重要。 應根據(jù)長三角區(qū)域疾病譜特點,參照醫(yī)療行業(yè)標準和互聯(lián)網信息標準,建立軟、硬件一致性的區(qū)域標準,平臺應用、數(shù)據(jù)集成及端口的統(tǒng)一標準,真正實現(xiàn)長三角多地區(qū)、多機構、多部門之間醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。

(2)提升平臺安全措施。 和其他公共服務類數(shù)據(jù)有較大的區(qū)別,醫(yī)療數(shù)據(jù)更具專業(yè)性、隱私性和敏感性。 因此,醫(yī)療信息平臺的維護應共同配置醫(yī)療、網絡專業(yè)技術人才,以利于保障平臺信息的準確性和安全性。 平臺信息跨域傳遞時,應做好實時軟件監(jiān)控管理和網絡環(huán)境優(yōu)化,切實遵循數(shù)據(jù)加密原則,防范患者隱私信息泄露。 在網絡平臺維護和管理中,應參照醫(yī)療應急方案建立預案,將安全風險管控落到實處。 在醫(yī)療接軌的兩地,要加強醫(yī)務人員及其他平臺操作人員的網絡安全教育,嚴格執(zhí)行平臺操作流程。

(3)解決平臺構建的關鍵技術。 在跨區(qū)域醫(yī)療信息平臺搭建和運行中,除了信息安全和信息標準外,還需要解決跨域平臺整合中的關鍵技術,如：基于電子病歷基礎信息的集成技術、長三角區(qū)域影像、區(qū)域心電圖、區(qū)域檢驗等共享醫(yī)技數(shù)據(jù)庫的整合技術、再如跨域醫(yī)療平臺中不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交互技術等。 通過這些關鍵技術的掌握和應用,真正實現(xiàn)跨域醫(yī)療信息平臺的數(shù)據(jù)交互和無縫連接,有效發(fā)揮跨域信息平臺在區(qū)域分級診療中的信息支撐功能。

4 結束語

在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展中,醫(yī)療機構間的數(shù)據(jù)交換日益增加。 本文討論了跨域醫(yī)療信息交換在長三角區(qū)域醫(yī)療協(xié)同中的應用以及跨域平臺醫(yī)療的實現(xiàn)路徑。 在區(qū)域醫(yī)療一體化政策背景下,跨域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享利用已成為趨勢。 真實面對平臺系統(tǒng)互操作性以及5G 應用場景下未來智慧醫(yī)療的發(fā)展,跨域醫(yī)療平臺雖然仍有很長的路要走,但已向人們展現(xiàn)了極其廣闊的前景。