簡(jiǎn)海

【摘要】 目的：探討乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治療的200例乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者的資料。按照患者是否出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為對(duì)照組183例和病例組17例。通過單因素與多因素分析，篩選出乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。結(jié)果：200例患者中有17例出現(xiàn)腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為8.5%。兩組年齡、腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑>3 cm、組織學(xué)分級(jí)為高級(jí)均為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：腫瘤直徑較大、癌細(xì)胞的分化程度低為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于該種患者應(yīng)積極的完成準(zhǔn)確的前哨淋巴結(jié)組織活檢。

【關(guān)鍵詞】 乳腺導(dǎo)管原位癌 浸潤(rùn) 腋窩 淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of breast ductal carcinoma in situ with minimal invasive axillary sentinel lymph node metastasis. Method： The retrospective analysis of 200 patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasion who were treated in the breast surgery department of our hospital from May 2016 to May 2019 were performed. According to the presence or absence of axillary sentinel lymph node metastasis， the patients were divided into control group 183 cases and case group 17 cases. Independent factors influencing axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasive were identified by univariate and multivariate analyses. Result： 17 of the 200 patients had axillary lymph node metastasis， the rate of metastasis was 8.5%. The age， tumor diameter and histological grade of the two groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that tumor diameter of >3 cm and histological grade of advanced were independent risk factors for axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasion （P<0.05）. Conclusion： Large tumor diameter and low differentiation of cancer cells are independent risk factors for axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ （DCIS） accompanied by minimal invasion， accurate sentinel lymph node biopsy should be performed actively in these patients.

[Key words] Ductal carcinoma in situ Invasive Axillary Lymph node Metastasis

First-authors address： CITIC Huizhou Hospital， Huizhou 516000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.035

隨著我國(guó)衛(wèi)生保健工作的逐漸完善，對(duì)女性人群進(jìn)行乳腺癌的篩查工作也在不斷地實(shí)施與完善，早期篩查對(duì)于乳腺癌的防控價(jià)值被廣泛接受[1]。乳腺導(dǎo)管原位癌的概念在20世紀(jì)80年代早期就被提出，目前該種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)絕大部分地區(qū)均認(rèn)可美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)所頒布的內(nèi)容[2-3]，認(rèn)為乳腺導(dǎo)管原位癌是乳腺的癌細(xì)胞突破基底膜之后進(jìn)入相鄰組織，且浸潤(rùn)病灶的直徑未超過1 mm，如果患者的病灶數(shù)量較多，則以直徑最大的病灶作為分期的依據(jù)。乳腺導(dǎo)管原位癌屬于導(dǎo)管原位癌進(jìn)展到浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的過渡階段[4-5]。針對(duì)該種癌變，目前尚缺乏足夠的證據(jù)支持明確的治療方案，因此在世界范圍內(nèi)，該種疾病的治療策略具有若干，其療效也差異較大。有研究結(jié)果認(rèn)為乳腺導(dǎo)管原位癌的患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例在10%左右，而對(duì)于該種已經(jīng)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療策略也存在較大的差異[6-7]。因此對(duì)于該種患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因需進(jìn)行深入分析。本研究選擇2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治療的乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者200例的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，希望為該類研究增添部分?jǐn)?shù)據(jù)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治療的200例乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者的資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為原發(fā)性乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn);②部分患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過患側(cè)腋窩的手術(shù);②具有研究者認(rèn)為其他需要排除的情況。按照患者是否出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為對(duì)照組183例和病例組17例。對(duì)照組為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)未出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病例組為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 依據(jù)本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入醫(yī)院的病歷管理系統(tǒng)，調(diào)取符合條件的患者的數(shù)據(jù)，對(duì)相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和對(duì)比。所捕捉的數(shù)據(jù)主要包括：患者的一般情況（年齡、身高、體重、月經(jīng)情況等）、腫瘤病灶情況（腫塊位置、體積、組織學(xué)分級(jí)）、雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長(zhǎng)因子受體2和Ki-67的情況等。利用免疫組化PV8000的方法對(duì)雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長(zhǎng)因子受體2和Ki-67的表達(dá)情況進(jìn)行測(cè)量，在病理切片的判定過程中，至少有3名病理科中級(jí)職稱以上醫(yī)師參與，以少數(shù)服從多數(shù)的方法進(jìn)行判定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）分析乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者的腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（2）對(duì)兩組患者的資料進(jìn)行對(duì)比，通過單因素分析與多因素分析的方式，篩選乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。其中出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)的推薦標(biāo)準(zhǔn)，即可見直徑大于2 mm的宏轉(zhuǎn)移灶，直徑在0.2～2 mm的微轉(zhuǎn)移灶，直徑小于0.2 mm的孤立癌細(xì)胞均視為出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);利用logistic多因素回歸分析篩選獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者的腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析 共有200例患者納入研究，其中17例出現(xiàn)腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為8.5%。

2.2 乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 兩組年齡、腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的logistic多因素回歸分析 將乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者是否出現(xiàn)腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，其中0=未轉(zhuǎn)移，1=轉(zhuǎn)移，對(duì)以上單因素分析中出現(xiàn)陽性結(jié)果的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，變量賦值結(jié)果如下：腫瘤直徑（0=直徑≤3 cm，1=直徑>3 cm），組織學(xué)分級(jí)是否為高級(jí)（0=否，1=是），變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，腫瘤直徑>3 cm、組織學(xué)分級(jí)為高級(jí)均為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織在2003年所公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，乳腺導(dǎo)管原位癌在全部乳腺癌之中的占比僅為1%左右，可見該種亞型的病變?nèi)匀恢皇且环N發(fā)病率較低的稀有性疾病。而出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者被視為癌變進(jìn)展為浸潤(rùn)性病變的中間過程，同時(shí)也具有特殊的細(xì)胞學(xué)改變[9-12]。在以往的研究中，部分專家甚至認(rèn)為乳腺導(dǎo)管原位癌伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以歸類為非浸潤(rùn)性病變，但是實(shí)際臨床數(shù)據(jù)顯示，浸潤(rùn)的出現(xiàn)往往意味著癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的發(fā)生[13-15]。腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對(duì)于乳腺導(dǎo)管原位癌患者的分期，預(yù)后推斷以及治療方案的確定均具有十分重要的價(jià)值。

國(guó)內(nèi)外不同的報(bào)道對(duì)于該種患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)結(jié)果具有較大的差異，從總體上看，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率保持在1%～10%[16-17]，估計(jì)這與不同地域?qū)τ谵D(zhuǎn)移的定義以及人種的差異具有一定的關(guān)系。本研究中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的比例為8.5%，屬于上述估計(jì)范圍之內(nèi)。本研究對(duì)各類相關(guān)危險(xiǎn)因素先后進(jìn)行了單因素以及多因素的分析。首先是患者的年齡，在單因素分析中，兩組的年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是在多因素分析中，年齡的結(jié)果呈現(xiàn)陰性，并沒有成為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]年齡可能為一個(gè)比較典型的混雜因素，年齡較輕患者的乳腺癌其惡化程度以及浸潤(rùn)能力一般較強(qiáng)，但是年齡對(duì)于乳腺癌的影響目前仍然存在較大的爭(zhēng)議，本研究所采集的樣本量也比較有限，還需要在今后的研究中進(jìn)行深入探討。而腫瘤直徑無論在單因素還是多因素分析中，結(jié)果均為陽性，這也同其他類似研究結(jié)果的結(jié)論相吻合[18-19]。腫瘤的直徑較大提示腫瘤細(xì)胞的增殖速度快，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高。這也提示在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于腫瘤直徑較大的乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，需要給予更加積極的關(guān)注，如盡早完成組織活檢等，以期待患者以及醫(yī)務(wù)人員可以更多獲益。

本研究中對(duì)雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長(zhǎng)因子受體2和Ki-67的情況也均進(jìn)行了對(duì)比，但是結(jié)果均顯示陰性。目前關(guān)于這幾個(gè)指標(biāo)在乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者人群之中的陽性比例以及意義等，尚缺乏較為權(quán)威的結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為人表皮生長(zhǎng)因子受體2的過度表達(dá)能夠促進(jìn)乳腺癌的轉(zhuǎn)移以及組織浸潤(rùn)，對(duì)患者的預(yù)后不利。但是也有人認(rèn)為患者是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與人表皮生長(zhǎng)因子受體2的陽性率之間并沒有直接的聯(lián)系[20]?？傊P(guān)于該種類因子的調(diào)查目前仍然是世界范圍內(nèi)的研究焦點(diǎn)，希望可以進(jìn)行大規(guī)模嚴(yán)密的設(shè)計(jì)調(diào)查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行論證，為該種疾病的治療提供新的探索方向。

本研究結(jié)果顯示，組織學(xué)分級(jí)高為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是一個(gè)較為合理的結(jié)果。組織學(xué)分級(jí)較高對(duì)于絕大多數(shù)癌變疾病而言，均意味著癌細(xì)胞的分化程度低，惡性程度高，出現(xiàn)浸潤(rùn)以及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高。此結(jié)果也提示對(duì)于腫瘤組織學(xué)分級(jí)較差的患者，應(yīng)給予積極的淋巴結(jié)活檢。目前針對(duì)惡性腫瘤是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的原因的研究熱度很高，在不考慮腫瘤分類的情況下，一般較為常見的原因有病灶體積大，病變累及組織范圍大，患者年齡小，組織分化差，出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的瘤體栓塞等。而本研究中所得出的結(jié)論也沒有脫離以上的范圍。盡管目前認(rèn)為對(duì)于罹患乳腺導(dǎo)管原位癌的患者而言，前哨淋巴結(jié)活檢不一定是最佳的常規(guī)干預(yù)方法，有可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響或者加速癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，但是從整體而言，該種活檢仍然不失為一種合理的，便捷的手段，只是需要在充分評(píng)估以及精確操作的基礎(chǔ)上完成。

綜上所述，腫瘤直徑較大、癌細(xì)胞的分化程度低為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于該種患者應(yīng)積極地完成準(zhǔn)確的前哨淋巴結(jié)組織活檢。

參考文獻(xiàn)

[1]臧智超，梁俊青，郭偉春，等.乳腺癌免疫治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019，25（20）：4009-4013，4018.

[2]周敬勉，黃樞，姚麗婷，等.超聲對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的早期診斷價(jià)值[J].腫瘤影像學(xué)，2019，28（3）：161-164.

[3]張建，張曉輝.乳腺導(dǎo)管原位癌的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（24）：6132-6135.

[4]吳朋，崔蕾，郭宏兵，等.DCE-MRI定量參數(shù)全域直方圖鑒別診斷乳腺導(dǎo)管原位癌與乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2019，35（7）：1022-1027.

[5]盧偉業(yè)，馮婭琴，陳志輝，等.超聲造影評(píng)估乳腺導(dǎo)管原位癌術(shù)前病灶大小準(zhǔn)確性的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2018，28（12）：2055-2058，2077.

[6]莊姍，趙玉年，陳駿，等.X線攝影、三維斷層攝影和磁共振對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價(jià)值比較[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2019，11（5）：354-357.

[7]劉宇瓊，黃會(huì)粉，張敏，等.導(dǎo)管原位癌樣生長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)移性乳腺癌臨床病理學(xué)分析[J].中華病理學(xué)雜志，2018，47（10）：784-785.

[8] Giuliano A E，Connolly J L，Edge S B，et al.Breast Cancer-Major Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual[J].CA Cancer J Clin，2017，67（4）：290-303.

[9]司婧，全晨蓮，莫淼，等.2006-2016年單中心1557例乳腺導(dǎo)管原位癌腋窩處理方式回顧性分析[J].中華外科雜志，2019，57（9）：681-685.

[10]陳香梅，鐘潔愉，孫德勝，等.超聲對(duì)肉芽腫性小葉性乳腺炎與乳腺導(dǎo)管原位癌的鑒別診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2018，26（9）：650-653.

[11]李爽，郎冠天，余科達(dá)，等.乳腺導(dǎo)管原位癌和乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)的分子分型差異性研究[J].中國(guó)癌癥雜志，2018，28（5）：383-388.

[12]楊宇，黃艷芳，李平，等.磁共振成像在乳腺導(dǎo)管原位癌與漿細(xì)胞性乳腺炎鑒別診斷中的價(jià)值[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，43（10）：1123-1130.

[13]張雅媛.27-羥基膽固醇與乳腺導(dǎo)管原位癌相關(guān)性研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2019，35（14）：1431-1434.

[14]劉敏，鮑惠，李量，等.乳腺導(dǎo)管原位癌保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018，22（8）：1311-1315.

[15]陳艷，崔利，何江波，等.非腫塊性肉芽腫性乳腺炎的MRI表現(xiàn)及其與非腫塊樣強(qiáng)化乳腺導(dǎo)管原位癌的鑒別[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2018，47（10）：157-161，165.

[16] Orzalesi L，Casella D，Criscenti V，et al.Microinvasive breast cancer： pathological parameters， cancer subtypes distribution， and correlation with axillary lymph nodes invasion. Results of a large single-institution series[J].Breast Cancer，2016，23（4）：640-648.

[17]許曉琴，汪登斌，王麗君，等.乳腺導(dǎo)管原位癌MRI特征及其與病理分級(jí)的關(guān)系[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（18）：2248-2252.

[18]榮小翠，康一鶴，吳勇超，等.不同亞型乳腺導(dǎo)管原位癌與X線攝影和臨床病理特征的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（13）：2245-2249.

[19]李智宇，吳奇，孫圣榮.乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌浸潤(rùn)機(jī)制[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志，2018，45（6）：368-370.

[20]袁淵，胡賽男，高津，等.乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中雌激素受體孕激素受體人表皮生長(zhǎng)因子受體2和Ki-67的表達(dá)變化[J].中華腫瘤雜志，2019，41（9）：681-685.

（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：姬思雨）