簡海

【摘要】 目的：探討乳腺導管原位癌伴微小浸潤腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。方法：回顧性分析2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治療的200例乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者的資料。按照患者是否出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為對照組183例和病例組17例。通過單因素與多因素分析，篩選出乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。結(jié)果：200例患者中有17例出現(xiàn)腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為8.5%。兩組年齡、腫瘤直徑、組織學分級比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑>3 cm、組織學分級為高級均為乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：腫瘤直徑較大、癌細胞的分化程度低為乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，對于該種患者應積極的完成準確的前哨淋巴結(jié)組織活檢。

【關(guān)鍵詞】 乳腺導管原位癌 浸潤 腋窩 淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of breast ductal carcinoma in situ with minimal invasive axillary sentinel lymph node metastasis. Method： The retrospective analysis of 200 patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasion who were treated in the breast surgery department of our hospital from May 2016 to May 2019 were performed. According to the presence or absence of axillary sentinel lymph node metastasis， the patients were divided into control group 183 cases and case group 17 cases. Independent factors influencing axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasive were identified by univariate and multivariate analyses. Result： 17 of the 200 patients had axillary lymph node metastasis， the rate of metastasis was 8.5%. The age， tumor diameter and histological grade of the two groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that tumor diameter of >3 cm and histological grade of advanced were independent risk factors for axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasion （P<0.05）. Conclusion： Large tumor diameter and low differentiation of cancer cells are independent risk factors for axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ （DCIS） accompanied by minimal invasion， accurate sentinel lymph node biopsy should be performed actively in these patients.

[Key words] Ductal carcinoma in situ Invasive Axillary Lymph node Metastasis

First-authors address： CITIC Huizhou Hospital， Huizhou 516000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.035

隨著我國衛(wèi)生保健工作的逐漸完善，對女性人群進行乳腺癌的篩查工作也在不斷地實施與完善，早期篩查對于乳腺癌的防控價值被廣泛接受[1]。乳腺導管原位癌的概念在20世紀80年代早期就被提出，目前該種疾病的診斷標準絕大部分地區(qū)均認可美國癌癥聯(lián)合委員會所頒布的內(nèi)容[2-3]，認為乳腺導管原位癌是乳腺的癌細胞突破基底膜之后進入相鄰組織，且浸潤病灶的直徑未超過1 mm，如果患者的病灶數(shù)量較多，則以直徑最大的病灶作為分期的依據(jù)。乳腺導管原位癌屬于導管原位癌進展到浸潤性導管癌的過渡階段[4-5]。針對該種癌變，目前尚缺乏足夠的證據(jù)支持明確的治療方案，因此在世界范圍內(nèi)，該種疾病的治療策略具有若干，其療效也差異較大。有研究結(jié)果認為乳腺導管原位癌的患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例在10%左右，而對于該種已經(jīng)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療策略也存在較大的差異[6-7]。因此對于該種患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因需進行深入分析。本研究選擇2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治療的乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者200例的資料進行回顧性分析，對乳腺導管原位癌伴微小浸潤腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素進行探討，希望為該類研究增添部分數(shù)據(jù)資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治療的200例乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者的資料。（1）納入標準：①診斷為原發(fā)性乳腺導管原位癌伴微小浸潤;②部分患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③病歷資料完整。（2）排除標準：①既往接受過患側(cè)腋窩的手術(shù);②具有研究者認為其他需要排除的情況。按照患者是否出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為對照組183例和病例組17例。對照組為乳腺導管原位癌伴微小浸潤未出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病例組為乳腺導管原位癌伴微小浸潤出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法 依據(jù)本研究的納入與排除標準，進入醫(yī)院的病歷管理系統(tǒng)，調(diào)取符合條件的患者的數(shù)據(jù)，對相應的數(shù)據(jù)進行記錄和對比。所捕捉的數(shù)據(jù)主要包括：患者的一般情況（年齡、身高、體重、月經(jīng)情況等）、腫瘤病灶情況（腫塊位置、體積、組織學分級）、雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2和Ki-67的情況等。利用免疫組化PV8000的方法對雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2和Ki-67的表達情況進行測量，在病理切片的判定過程中，至少有3名病理科中級職稱以上醫(yī)師參與，以少數(shù)服從多數(shù)的方法進行判定。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）分析乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者的腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（2）對兩組患者的資料進行對比，通過單因素分析與多因素分析的方式，篩選乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。其中出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準參考美國癌癥聯(lián)合委員會的推薦標準，即可見直徑大于2 mm的宏轉(zhuǎn)移灶，直徑在0.2～2 mm的微轉(zhuǎn)移灶，直徑小于0.2 mm的孤立癌細胞均視為出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;利用logistic多因素回歸分析篩選獨立的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者的腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析 共有200例患者納入研究，其中17例出現(xiàn)腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為8.5%。

2.2 乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 兩組年齡、腫瘤直徑、組織學分級比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的logistic多因素回歸分析 將乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者是否出現(xiàn)腋窩前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，其中0=未轉(zhuǎn)移，1=轉(zhuǎn)移，對以上單因素分析中出現(xiàn)陽性結(jié)果的項目進行多因素分析，變量賦值結(jié)果如下：腫瘤直徑（0=直徑≤3 cm，1=直徑>3 cm），組織學分級是否為高級（0=否，1=是），變量納入方法為“進入”，結(jié)果顯示，腫瘤直徑>3 cm、組織學分級為高級均為乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織在2003年所公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，乳腺導管原位癌在全部乳腺癌之中的占比僅為1%左右，可見該種亞型的病變?nèi)匀恢皇且环N發(fā)病率較低的稀有性疾病。而出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者被視為癌變進展為浸潤性病變的中間過程，同時也具有特殊的細胞學改變[9-12]。在以往的研究中，部分專家甚至認為乳腺導管原位癌伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以歸類為非浸潤性病變，但是實際臨床數(shù)據(jù)顯示，浸潤的出現(xiàn)往往意味著癌細胞轉(zhuǎn)移的發(fā)生[13-15]。腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對于乳腺導管原位癌患者的分期，預后推斷以及治療方案的確定均具有十分重要的價值。

國內(nèi)外不同的報道對于該種患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)結(jié)果具有較大的差異，從總體上看，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率保持在1%～10%[16-17]，估計這與不同地域?qū)τ谵D(zhuǎn)移的定義以及人種的差異具有一定的關(guān)系。本研究中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的比例為8.5%，屬于上述估計范圍之內(nèi)。本研究對各類相關(guān)危險因素先后進行了單因素以及多因素的分析。首先是患者的年齡，在單因素分析中，兩組的年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但是在多因素分析中，年齡的結(jié)果呈現(xiàn)陰性，并沒有成為乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素?？紤]年齡可能為一個比較典型的混雜因素，年齡較輕患者的乳腺癌其惡化程度以及浸潤能力一般較強，但是年齡對于乳腺癌的影響目前仍然存在較大的爭議，本研究所采集的樣本量也比較有限，還需要在今后的研究中進行深入探討。而腫瘤直徑無論在單因素還是多因素分析中，結(jié)果均為陽性，這也同其他類似研究結(jié)果的結(jié)論相吻合[18-19]。腫瘤的直徑較大提示腫瘤細胞的增殖速度快，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險較高。這也提示在實際臨床工作中，對于腫瘤直徑較大的乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，需要給予更加積極的關(guān)注，如盡早完成組織活檢等，以期待患者以及醫(yī)務人員可以更多獲益。

本研究中對雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2和Ki-67的情況也均進行了對比，但是結(jié)果均顯示陰性。目前關(guān)于這幾個指標在乳腺導管原位癌伴微小浸潤腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者人群之中的陽性比例以及意義等，尚缺乏較為權(quán)威的結(jié)論。有學者認為人表皮生長因子受體2的過度表達能夠促進乳腺癌的轉(zhuǎn)移以及組織浸潤，對患者的預后不利。但是也有人認為患者是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與人表皮生長因子受體2的陽性率之間并沒有直接的聯(lián)系[20]?？傊P(guān)于該種類因子的調(diào)查目前仍然是世界范圍內(nèi)的研究焦點，希望可以進行大規(guī)模嚴密的設(shè)計調(diào)查，對結(jié)果進行論證，為該種疾病的治療提供新的探索方向。

本研究結(jié)果顯示，組織學分級高為乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這是一個較為合理的結(jié)果。組織學分級較高對于絕大多數(shù)癌變疾病而言，均意味著癌細胞的分化程度低，惡性程度高，出現(xiàn)浸潤以及轉(zhuǎn)移的風險高。此結(jié)果也提示對于腫瘤組織學分級較差的患者，應給予積極的淋巴結(jié)活檢。目前針對惡性腫瘤是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的原因的研究熱度很高，在不考慮腫瘤分類的情況下，一般較為常見的原因有病灶體積大，病變累及組織范圍大，患者年齡小，組織分化差，出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的瘤體栓塞等。而本研究中所得出的結(jié)論也沒有脫離以上的范圍。盡管目前認為對于罹患乳腺導管原位癌的患者而言，前哨淋巴結(jié)活檢不一定是最佳的常規(guī)干預方法，有可能對患者的預后產(chǎn)生影響或者加速癌細胞的轉(zhuǎn)移，但是從整體而言，該種活檢仍然不失為一種合理的，便捷的手段，只是需要在充分評估以及精確操作的基礎(chǔ)上完成。

綜上所述，腫瘤直徑較大、癌細胞的分化程度低為乳腺導管原位癌伴微小浸潤患者出現(xiàn)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，對于該種患者應積極地完成準確的前哨淋巴結(jié)組織活檢。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：姬思雨）