武杰

【摘要】 目的：分析厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合多巴胺治療老年重癥心力衰竭的效果及安全性。方法：選取2015年1月-2018年12月在本院進(jìn)行治療的老年重癥心力衰竭患者50例作為研究對(duì)象，應(yīng)用信封法將患者分為對(duì)照組和研究組，各25例。對(duì)照組患者采用多巴胺治療，研究組患者應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合多巴胺治療。對(duì)比兩組患者臨床治療效果、心功能指標(biāo)水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及臨床癥狀復(fù)常時(shí)間。結(jié)果：研究組患者臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，研究組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏量（SV）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者心功能復(fù)常、心電圖恢復(fù)以及住院時(shí)間均比對(duì)照組短（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合多巴胺治療老年重癥心力衰竭，臨床效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高，可有效調(diào)節(jié)患者的心功能指標(biāo)水平，住院時(shí)間更短，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 厄貝沙坦氫氯噻嗪 多巴胺 老年重癥心力衰竭 安全性

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy and safety of Irbesartan Hydrochlorothiazide combined with Dopamine in the treatment of severe heart failure in the elderly. Method： A total of 50 elderly patients with severe heart failure who were treated in our hospital from January 2015 to December 2018 were selected as study subjects. The patients were divided into control group and study group by envelope method， 25 cases in each group. Patients in the control group were treated with Dopamine， while patients in the study group were treated with Irbesartan Hydrochlorothiazide combined with Dopamine. The results of clinical treatment， the level of cardiac function indicators， the occurrence of adverse reactions and the time of clinical symptom recovery were compared between the two groups. Result： The clinical treatment effect of the study group was better than that of the control group （P<0.05）; after treatment， the left ventricular ejection fraction （LVEF）， stroke volume （SV） and left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） of the study group were better than those of the control group （P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）; the recovery of cardiac function， ECG recovery and hospitalization time in the control group were shorter than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Irbesartan Hydrochlorothiazide combined with Dopamine in the treatment of senile severe heart failure has significant clinical effect， low incidence of adverse reactions， high safety， can effectively regulate the level of cardiac function indicators of patients， hospital stay is shorter， can promote the early recovery of patients.

[Key words] Irbesartan Hydrochlorothiazide Dopamine Elderly severe heart failure Safety

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.016

心力衰竭屬于臨床急性病癥，而重癥心力衰竭是心臟病嚴(yán)重病變的進(jìn)展階段，好發(fā)群體為老年人群，該病往往起病急促，且發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)的關(guān)系，臨床治療風(fēng)險(xiǎn)大，該病還會(huì)引發(fā)急性呼吸系統(tǒng)衰竭，若不能及時(shí)有效救治患者，會(huì)引起患者死亡[1-2]。重癥心力衰竭是射血功能異常、心室充盈受損導(dǎo)致的綜合征，主要是因心臟收縮及舒張功能下降，心臟射血能力較差，心臟排血不能足夠供給機(jī)體所需，導(dǎo)致體循環(huán)、肺循環(huán)發(fā)生淤血[3-4]。再加上老年患者年齡較高，身體功能出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，導(dǎo)致病情加重、預(yù)后不良，致使并發(fā)癥出現(xiàn)，使治療難度加大[5]。臨床常規(guī)治療藥物難以發(fā)揮顯著效果，本研究老年重癥心力衰竭患者應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合多巴胺治療，現(xiàn)將該治療方案產(chǎn)生的臨床療效及安全性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年12月在本院進(jìn)行治療的老年重癥心力衰竭患者50例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者心功能分級(jí)均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)[6];（2）完善相關(guān)檢查，結(jié)果與美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[7];（3）患者年齡均在65歲以上，認(rèn)知及語(yǔ)言功能正常;（4）近期未應(yīng)用過(guò)抗心衰治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所涉及藥物存在禁忌證者;（2）肝肺腎等功能障礙及腦病者;（3）不能配合本次研究以及中途退出本研究者;（4）存在凝血功能障礙等血液疾病者[8];（5）惡性腫瘤患者。應(yīng)用信封法將患者分為對(duì)照組和研究組，各25例。針對(duì)本研究相關(guān)內(nèi)容，患者及其家屬均悉知，且自愿參與，并簽署了知情同意書。此研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入院后均先給予常規(guī)治療，如為患者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物、利尿劑、強(qiáng)心劑等實(shí)施抗心衰治療，病感染控制、酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂糾正，患者均需戒酒戒煙[9-10]。

1.2.1 對(duì)照組 采用鹽酸多巴胺注射液（生產(chǎn)廠家：武漢久安藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42020915，規(guī)格：2 mL︰20 mg）治療，方法：應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入，劑量為2～5 μg/（kg·min），升壓治療，若仍持續(xù)低血壓要將劑量增加至10 μg /（kg·min），直至血壓正常[11]，治療2個(gè)月。

1.2.2 研究組 應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊（生產(chǎn)廠家：元和藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060811，規(guī)格：150 mg︰12.5 mg，每粒含12.5 mg氫氯噻嗪，150 mg厄貝沙坦）聯(lián)合多巴胺治療，多巴胺應(yīng)用劑量為5 μg/（kg·min），厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊1粒/d，依據(jù)病情嚴(yán)重程度可調(diào)至2粒/d[12-13]，治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)比兩組患者的療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：經(jīng)藥物治療干預(yù)，患者患病體征及臨床表現(xiàn)癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)改善程度為2級(jí)及以上，左心室射血分?jǐn)?shù)增加超過(guò)10%;有效：患者臨床體征、癥狀表現(xiàn)部分緩解改善，心功能改善程度達(dá)到1級(jí)，但是心功能未達(dá)Ⅰ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)增加不足10%;無(wú)效：患者臨床體征及癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化，導(dǎo)致患者死亡，依舊重癥心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)增加甚至減少?？傆行?顯效+有效。（2）對(duì)比兩組患者的心功能指標(biāo)水平，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏量（SV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。指標(biāo)檢測(cè)應(yīng)用西門子512型心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。（3）對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生狀況，在療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)，包括一過(guò)性頭痛、惡心嘔吐、眩暈、心律不齊。（4）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者臨床癥狀復(fù)常，包括心功能復(fù)常時(shí)間、心電圖恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究涉及的數(shù)據(jù)資料用SPSS 24.0分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男13例，女12例，年齡65～83歲，平均（74.2±1.6）歲;體重59～77 kg，平均（68.2±1.3）kg;心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)12例;發(fā)病誘因：心肌梗死6例，風(fēng)濕性心臟病8例，肺心病重期5例，心肌病6例。研究組男12例，女13例，年齡63～82歲，平均（74.3±1.4）歲;體重58～76 kg，平均（68.1±1.2）kg;心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)11例;發(fā)病誘因：心肌梗死6例，風(fēng)濕性心臟病7例，肺心病重期5例，心肌病7例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對(duì)比 研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組心功能對(duì)比 治療后，研究組患者LVEF、SV及LVEDD水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者臨床癥狀復(fù)常時(shí)間對(duì)比 研究組患者心功能復(fù)常、心電圖恢復(fù)以及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

心力衰竭臨床病癥較為復(fù)雜，屬于心臟病的終末期表現(xiàn)，具有較高的死亡率。因?yàn)橹匕Y心力衰竭病因呈現(xiàn)多樣化，再加上誘發(fā)因素及病理機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，導(dǎo)致疾病后期難以治療[14]。對(duì)患者進(jìn)行利尿劑、洋地黃、血管緊張素抑制劑等心衰抵抗類藥物常規(guī)治療后，其病情不能得到明顯改善，心功能水平仍在Ⅲ、Ⅳ級(jí)，導(dǎo)致頑固性心力衰竭[15]。頑固性心力衰竭會(huì)出現(xiàn)肺靜脈及體靜脈淤血，導(dǎo)致心排血量減少。持續(xù)肺淤血可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致心衰加重。老年重癥固性心力衰竭患者，往往病程較長(zhǎng)，且存在眾多基礎(chǔ)行合并病癥，導(dǎo)致治療難度增加，使死亡率增高[16]。雖然相關(guān)研究顯示，心臟輔助裝置、心臟移植等新技術(shù)科有效治療心力衰竭，但對(duì)于老年患者，其身體器官存在不同程度的退化，上述新技術(shù)療法往往存在禁忌，所以，藥物治療仍為當(dāng)前治療重癥心力衰竭的主要方式[17]。

厄貝沙坦氫氯噻嗪屬于復(fù)方合劑，能對(duì)激活腎素-交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮激活作用，從有效降壓，抑制尿酸、血鉀平升高[18]。厄貝沙坦氫氯噻嗪是厄貝沙坦與氯沙坦鉀氫氯噻嗪的復(fù)合制劑，會(huì)作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而降低身體內(nèi)血鉀、血壓水平，同時(shí)能夠抑制患者因血壓下降導(dǎo)致的代償機(jī)制。厄貝沙坦氫氯噻嗪還能使尿劑發(fā)揮強(qiáng)效降壓效果，對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)逆向調(diào)控，對(duì)ATI亞型受體進(jìn)行選擇性阻斷，達(dá)到降壓作用。利尿是氫氯噻嗪的主要作用，當(dāng)腎小管不能正常進(jìn)行電解質(zhì)重吸收時(shí)，會(huì)縮短鈉與氯的排泄世間，不但血容量低，還能顯著提升血漿腎素的活動(dòng)能力，提升醛固酮的分泌量，使血清中鉀含量降低，增加尿中鉀及碳酸氫鹽的排量。氫氯噻嗪?jiǎn)为?dú)應(yīng)用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥、尿酸升高的風(fēng)險(xiǎn)。厄貝沙坦作為受體拮抗劑，能對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行有效阻斷，從而減少氫氯噻嗪引發(fā)低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

本研究中，兩組患者治療前心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，心功能指標(biāo)水平均得到改善，且研究組指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這是因?yàn)槎蜇惿程箽渎揉玎涸谶M(jìn)行重癥心力衰竭治療時(shí)，可通過(guò)Ca2+濃度跟Tnc予以結(jié)合，使心肌收縮力得到明顯提升，同時(shí)對(duì)血管平滑肌K+通道發(fā)揮激活作用，擴(kuò)張心肌血管，從而使患者血流動(dòng)力學(xué)水平得以改善，緩解臨床癥狀。給予患者厄貝沙坦氫氯噻嗪后，不會(huì)使Ca2+濃度增大，所以會(huì)減少患者的心肌耗氧量。此外，該藥物被吸收后，還會(huì)很提升Ca2+的敏感度，而Ca2+利于心肌空間構(gòu)造，同時(shí)能使心肌蛋白生理作用的穩(wěn)定性提升，起到增加心肌收縮能力的效果，利于左室射血分?jǐn)?shù)的改善。鹽酸多巴胺是去甲腎上腺素合成的前體，屬于內(nèi)源性兒茶酚胺，靜脈給藥效果比口服效果理想。相關(guān)資料顯示，多巴胺所產(chǎn)生的生物效應(yīng)跟給藥劑量相關(guān)：小劑量的多巴胺可使多巴胺受體興奮性升高，使腎血流量加大，增加尿量[20-22]。中等劑量科使β1-AR興奮，促進(jìn)心肌收縮及增大腎血流量，而大劑量會(huì)使α1-AR興奮，減少腎血流量，導(dǎo)致肺血管及周圍血管阻力加大，心率升高，提高心肌氧耗，增強(qiáng)心肌收縮力，進(jìn)而增加心輸出量。此外多巴胺還具備擴(kuò)張外周血管的作用，利于微循環(huán)改善，但加快心率效果不顯著。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），是因?yàn)槁?lián)合用藥方案減少了多巴胺劑量，顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。臨床應(yīng)用多巴胺時(shí)，需要對(duì)患者病情嚴(yán)密檢測(cè)觀察，嚴(yán)格把控藥液輸注速度。

綜上所述，應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合多巴胺治療老年重癥心力衰竭，臨床效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高，可有效調(diào)節(jié)患者的心功能指標(biāo)水平，住院時(shí)間更短，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2019-12-23） （本文編輯：張爽）