李霄 晏長(zhǎng)紅

【摘要】 目的：分析影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的多因素。方法：回顧性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例胎齡<28周的超早產(chǎn)兒的臨床資料，其中非醫(yī)學(xué)原因放棄53例，實(shí)際統(tǒng)計(jì)55例，統(tǒng)計(jì)其出生史、一般情況、臨床表現(xiàn)、主要治療經(jīng)過(guò)及常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況等，以此分析超早產(chǎn)兒的預(yù)后和影響因素。結(jié)果：兩組常見(jiàn)并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單因素分析顯示，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、中心靜脈置管時(shí)間、腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、出生體重、母親年齡對(duì)超早產(chǎn)兒預(yù)后有影響（P<0.05）;logistic回歸分析顯示，發(fā)現(xiàn)晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的因素較多，其中和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 超早產(chǎn)兒 晚發(fā)敗血癥 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

[Abstract] Objective： To analyze the multiple factors affecting the prognosis of premature infants. Method： Retrospective analysis of 108 cases of gestational age hospitalized in our hospital from January 1， 2009 to December 31， 2018， among them， 53 cases were abandoned for non-medical reasons， while the actual statistics of 55 cases included their birth history， general conditions， clinical manifestations， main treatment process and common complications， etc.， the prognosis and influencing factors of the premature infants were analyzed. Result： Comparison of common complications， clinical manifestations and imaging findings between the two groups showed no statistically significant differences （P>0.05）. Univariate analysis showed that noninvasive ventilation duration， central venous catheterization duration， enteral and parenteral nutritional support duration， late sepsis， retinal detachment of preterm infants， birth weight， and maternal age had an impact on the outcomes of superpreterm infants （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that late sepsis and retinopathy of prematurity were independent risk factors （P<0.05）. Conclusion： There are many factors affecting the prognosis of premature infants， among which late septicaemia and retinopathy of premature infants are important factors affecting the prognosis of premature infants.

[Key words] Preterm infants Late septicemia Retinopathy of prematurity

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.013

在臨床范圍內(nèi)，將妊娠28～36周時(shí)分娩的新生兒稱為早產(chǎn)兒，而將妊娠24～28周時(shí)生產(chǎn)的新生兒稱為超早產(chǎn)兒[1]。超早產(chǎn)兒的各個(gè)器官組織發(fā)育極度不成熟，易受外界因素影響，需要在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)，具有住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用昂貴等性質(zhì)[2]，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）新生兒死亡的重要因素。且這部分新生兒存活下來(lái)，也易出現(xiàn)多種近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這也是現(xiàn)階段許多家庭放棄治療的首要因素[3]。但隨著肺表面活性物質(zhì)、輔助通氣等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前超早產(chǎn)兒的預(yù)后已得到了很大的改善，國(guó)外有些發(fā)達(dá)國(guó)家超早產(chǎn)兒的存活率可超過(guò)50%[4]?；诖?，本次研究結(jié)合實(shí)際案例，合理探究影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的因素，旨在為超早產(chǎn)兒的臨床決策提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例超早產(chǎn)兒的臨床資料，其中非醫(yī)學(xué)原因放棄53例，實(shí)際統(tǒng)計(jì)55例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<28周;②造血、淋巴等循環(huán)系統(tǒng)正常;③單胎妊娠;④產(chǎn)婦認(rèn)知功能正常，無(wú)精神類疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①死胎;②參與臨床其他醫(yī)療研究;③臨床資料不完整;④非醫(yī)學(xué)原因放棄及在外院接受過(guò)住院治療的超早產(chǎn)兒。根據(jù)轉(zhuǎn)歸情況分組，將55例超早產(chǎn)兒分為A組（好轉(zhuǎn)醫(yī)囑離院、非醫(yī)囑離院及轉(zhuǎn)院）和B組（死亡及放棄治療）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 超早產(chǎn)兒入組后，統(tǒng)計(jì)其出生史、一般情況、臨床表現(xiàn)、主要治療經(jīng)過(guò)及常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況等，以此分析超早產(chǎn)兒的預(yù)后和影響因素。

1.3 觀察指標(biāo) （1）出生史及生產(chǎn)情況：記錄超早產(chǎn)兒的性別、出生體重、胎齡、日齡、受孕方式、生產(chǎn)方式、羊水情況、5 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)房復(fù)蘇情況、母親年齡、產(chǎn)前激素使用情況、產(chǎn)前感染情況等指標(biāo)[5];（2）觀察超早產(chǎn)兒的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)、住院期間的并發(fā)癥、頭顱MRI檢查情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn);多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床資料比較 兩組臨床資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組的常見(jiàn)并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查比較 兩組常見(jiàn)并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 單因素分析 經(jīng)單因素分析可知，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、中心靜脈置管時(shí)間、腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、出生體重、母親年齡等因素對(duì)超早產(chǎn)兒預(yù)后有影響（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 多因素logistic分析 對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、中心靜脈置管時(shí)間、腸內(nèi)（腸外）營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、出生體重、母親年齡進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

現(xiàn)階段，早產(chǎn)在新生兒死亡率中占有較大比例，且存活下來(lái)的超早產(chǎn)兒，生活質(zhì)量受到極大影響[6]。國(guó)外有文獻(xiàn)指出，超早產(chǎn)兒的死亡率為30%～50%，幸存者中殘疾的風(fēng)險(xiǎn)為20%～50%[7]。本次研究中，非醫(yī)學(xué)原因放棄治療的超早產(chǎn)兒達(dá)49.1%，分析其放棄治療的原因，應(yīng)與超早產(chǎn)兒的家庭經(jīng)濟(jì)具有相關(guān)性。在家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力有限的情況下，家屬擔(dān)心超早產(chǎn)兒預(yù)后生存質(zhì)量較差，或無(wú)法負(fù)擔(dān)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，因此選擇放棄[8]。這在一定程度上，提示現(xiàn)有的醫(yī)療體制內(nèi)，對(duì)超早產(chǎn)兒的管理制度尚缺乏科學(xué)性及規(guī)范性，對(duì)該類患兒及家庭的關(guān)注有限[9]。因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)超早產(chǎn)兒的管理技術(shù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)超早產(chǎn)兒的生存現(xiàn)狀也有待進(jìn)一步普及。

敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。敗血癥是指各種致病菌侵入血液循環(huán)在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染，嚴(yán)重誘發(fā)感染性休克、心衰竭、急性腎衰竭等癥狀，是造成早產(chǎn)兒不良結(jié)局的主要原因。視網(wǎng)膜病變是一種眼部疾病，其癥狀主要為出現(xiàn)不同程度的視力障礙，特別是那些極低出生體重的早產(chǎn)兒，其預(yù)后從視力正常至失明。據(jù)調(diào)查，80%以上出生體重<1 kg的早產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，當(dāng)許多醫(yī)源性并發(fā)癥存在時(shí)比例更高，另外過(guò)量使用氧氣（特別是長(zhǎng)期使用）也能增加發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的危險(xiǎn)性，但安全水平或提高氧分壓持續(xù)時(shí)間的界限尚不明確[10]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非醫(yī)囑離院的視網(wǎng)膜病變超早產(chǎn)兒比例較高，可能與家庭氧療的發(fā)展、家庭經(jīng)濟(jì)條件受限等相關(guān)[11]。本院此類早產(chǎn)兒好轉(zhuǎn)后醫(yī)囑轉(zhuǎn)院率高，轉(zhuǎn)院原因均為需行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病手術(shù)，提示本院有關(guān)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的管理可能還不夠完善，因并發(fā)癥因素放棄治療或死亡的病例依然較多，可見(jiàn)本院有關(guān)超早產(chǎn)兒的綜合醫(yī)療管理仍有較大的發(fā)展空間。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，諸如產(chǎn)前激素、輔助通氣等技術(shù)，有效提升了超早產(chǎn)兒的臨床存活率。但與此同時(shí)，超早產(chǎn)兒在住院期間的并發(fā)癥仍處于高發(fā)、頻發(fā)狀態(tài)[12]。如新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良、晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。提示臨床范圍內(nèi)，需采去積極對(duì)策控制超早產(chǎn)兒住院期間的并發(fā)癥情況，以改善預(yù)后[13]。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，腦室周圍-腦室內(nèi)出血癥狀在超早產(chǎn)兒中的發(fā)生率達(dá)49.1%（27/55），這也是導(dǎo)致超早產(chǎn)兒預(yù)后智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙及死亡的主要因素[14]。國(guó)外Davidson等[15]指出≤28周早產(chǎn)兒BPD的發(fā)病率約為40%，本研究中早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良36例（65.5%），比國(guó)外發(fā)病率明顯升高，提示本院超早產(chǎn)兒產(chǎn)前管理及呼吸輔助治療仍需改善和提升。晚發(fā)敗血癥是指超早產(chǎn)兒出生后72 h內(nèi)出現(xiàn)的敗血癥，起病隱匿，多為局灶感染，常合并腦膜炎，臨床病死率可達(dá)5%[16]。晚發(fā)敗血癥多為院內(nèi)感染，腸道外營(yíng)養(yǎng)支持、經(jīng)皮置管、機(jī)械通氣等，均可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[17]。文獻(xiàn)[18]報(bào)道，超早產(chǎn)兒早發(fā)敗血癥（EOS）的發(fā)病率約2%，晚發(fā)敗血癥（LOS）的發(fā)病率約32%，本研究中早發(fā)敗血癥3例（5.5%），晚發(fā)敗血癥21例（38.2%），與文獻(xiàn)[18]基本相似。提示超早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的預(yù)防和管理取得了一定的成績(jī)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變則與超早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管尚未發(fā)育完全相關(guān)[19]。在此狀態(tài)下，患兒易產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管及纖維組織增生等癥狀，形成病變，出現(xiàn)視力減退癥狀[20]。當(dāng)晶狀體后血管膜過(guò)度增生時(shí)，可導(dǎo)致晶狀體后囊破裂，形成白內(nèi)障[21]。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）是氧療患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，Stoll等[18]研究指出，超早產(chǎn)兒ROP的發(fā)病率約60%，本研究中ROP 27例（49.1%），本院ROP的發(fā)病率比國(guó)外更低，提示超早產(chǎn)兒的氧療管理取得了一定的成就。通過(guò)對(duì)超早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持、出生情況等因素的分析可知，超早產(chǎn)兒在住院期間的高發(fā)病率與多種因素均存在相關(guān)性[22]?？紤]晚發(fā)敗血癥及視網(wǎng)膜病變的病理機(jī)制，在超早產(chǎn)兒的住院治療期間，應(yīng)確保其處于無(wú)菌、弱光的舒適環(huán)境中，合理應(yīng)用抗生素、適當(dāng)?shù)难醑煟越档屯饨缫蛩貙?duì)超早產(chǎn)兒預(yù)后的影響[23]。在下一步臨床研究中，可適當(dāng)增加樣本例數(shù)及研究時(shí)長(zhǎng)，對(duì)影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的多因素進(jìn)行深入分析。

綜上所述，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備的更新，超早產(chǎn)兒在臨床上的存活率明顯提升，但在多種因素影響下，超早產(chǎn)兒的臨床存活率仍不理想，因此，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)可進(jìn)一步規(guī)范化對(duì)超早產(chǎn)兒的治療及管理，并對(duì)影響其存活的重要因素，如敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等，進(jìn)行合理預(yù)防，從而制定出一系列有利于超早產(chǎn)兒生存的診療方案，以改善超早產(chǎn)兒的預(yù)后情況和減輕社會(huì)各層的負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：張爽）