黎德林 陳值權(quán) 黃恒海 龍勇新 林曉操

【摘要】 目的：探討可視化穿刺在無積水腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月-2019年9月本院收治的94例無積水腎結(jié)石患者為研究對象，按照治療方法將其分為對照組44例和觀察組50例。對照組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察組采用可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。比較兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、血紅蛋白及血白細(xì)胞計數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后1個月的清石率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，輸血率、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率均低于對照組，碎石成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，兩組血紅蛋白均下降，血白細(xì)胞計數(shù)均升高，觀察組血紅蛋白高于對照組，血白細(xì)胞計數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的18.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后1個月的清石率為94.00%，高于對照組的79.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在無積水腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采用可視化穿刺術(shù)安全有效，有助于提高結(jié)石清除率，降低輸血率和并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 無積水腎結(jié)石 可視化穿刺術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the application effect of visual puncture in percutaneous nephrolithotomy for renal calculi without hydronephrosis. Method： A total of 94 patients of renal calculi without hydronephrosis admitted to our hospital from January 2018 to September 2019 were selected as study subjects. They were divided into control group 44 cases and observation group 50 cases according to the treatment method. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， the observation group was treated with visual puncture percutaneous nephrolithotomy. Perioperative indexes， hemoglobin and white blood cell count， complications， and stone clearing rate 1 month after operation were compared between the two groups. Result： The operative time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the blood transfusion rate， postoperative pain score and postoperative analgesic use rate were all lower than those of the control group， the success rate of lithotripsy was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After surgery， the hemoglobin in both groups were decreased， the white blood cell count were increased， the hemoglobin in the observation group was higher than that in the control group， the white blood cell count was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The complication rate in the observation group was 4.00%， significantly lower than 18.18% in the control group， with a statistically significant difference （P<0.05）. The clear stone rate in the observation group was 94.00% one month after operation， higher than 79.55% in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Visual puncture is safe and effective in the percutaneous nephrolithotomy for patients of renal calculi without hydronephrosis， which is helpful to improve the stone clearance rate， reduce the blood transfusion rate and the incidence of complications.

[Key words] Renal calculi without hydronephrosis Visual puncture Percutaneous nephrolithotomy

First-authors address： Wuzhou Workers Hospital （The Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University）， Wuzhou 543001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.010

無積水腎結(jié)石是常見的泌尿外科疾病[1]，其發(fā)病率不斷上升。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療2 cm以上腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的有效方法[2-4]，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但由于腎臟血流比較豐富，術(shù)前需通過影像學(xué)工具定位穿刺點(diǎn)并引導(dǎo)穿刺，防止術(shù)中出血量增加。在臨床實(shí)際工作中，術(shù)中重復(fù)穿刺、集合系統(tǒng)穿孔、圍術(shù)期出血等發(fā)生風(fēng)險較高[5]，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至?xí)绊懡Y(jié)石清除率，增加二次手術(shù)風(fēng)險，因此如何降低手術(shù)風(fēng)險已成為臨床急需解決的問題。可視化穿刺技術(shù)具有精準(zhǔn)、可視的特點(diǎn)，可提高穿刺準(zhǔn)確性和手術(shù)安全性[6]，本文對可視化穿刺術(shù)在無積水腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年9月本院收治的94例無積水腎結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床檢查（泌尿系統(tǒng)CT、靜脈腎盂造影等）確診為無積水腎結(jié)石;（2）結(jié)石直徑≥20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未糾正出血傾向者;（2）泌尿系感染未控制者;（3）合并其他疾病不宜手術(shù)者。按照治療方法將患者分為對照組44例和觀察組50例。所有患者在知情本次研究目的的前提下已簽署知情同意書，本次研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。患者取膀胱截石位，行全身麻醉，行患側(cè)輸尿管逆行插管，F(xiàn)6輸尿管導(dǎo)管至腎盂并保留，退鏡，留置導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管、尿管妥善固定。體位改換為俯臥位，在超聲引導(dǎo)下，在患側(cè)11肋間或12肋下的腋后線到肩胛下線區(qū)域采用穿刺針進(jìn)行穿刺。達(dá)到結(jié)石所在部位后，經(jīng)導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入，使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，直至達(dá)到F18，將工作鞘置入，再建立至集合系統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡工作通道。從工作鞘內(nèi)放入腎鏡，找到結(jié)石所在位置，使用鈥激光擊碎結(jié)石，從工作通道使用取石鉗取出較大結(jié)石，通過沖洗沖出小結(jié)石，清除腎鏡可見范圍內(nèi)的結(jié)石。完成取石后，留置F5雙J管和患側(cè)腎造瘺管，在進(jìn)行縫合固定管道后，使用無菌敷料進(jìn)行覆蓋。

1.2.2 觀察組 采用可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。術(shù)中行全身麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)輸尿管逆行插管，滴注生理鹽水制造人工腎積水，在超聲引導(dǎo)下確定穿刺腎盞。根據(jù)術(shù)前CT、靜脈腎盂造影結(jié)果，結(jié)合結(jié)石所在部位合理選擇穿刺點(diǎn)，將可視穿刺系統(tǒng)置入穿刺針內(nèi)，使用鉑立可視穿刺針對目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺。將生理鹽水從穿刺針的灌注通道緩慢注入，確保視野清晰，經(jīng)可視穿刺腎鏡系統(tǒng)的監(jiān)視器對針尖尖端通過各解剖層次的運(yùn)動軌跡進(jìn)行觀察，直至穿刺針尖端進(jìn)入至集合系統(tǒng)，在監(jiān)視器下對針尖進(jìn)行調(diào)整，直至能夠觀察到結(jié)石。如患者結(jié)石相對較小，考慮可經(jīng)F4.8超微通道粉碎后自行排出者，則將穿刺針芯退出，留置F4.8超微工作通道鞘，工作鞘尾部安裝三通道適配器，并與注水管、可視腎鏡、鈥激光光纖相連接。經(jīng)F4.8超微工作通道將目標(biāo)腎盞的結(jié)石充分粉碎，完成碎石后將可視腎鏡、F4.8超微工作通道取出，使用無菌敷料覆蓋穿刺部位，再改截石位逆行留置F5雙J管。如患者結(jié)石較大，則經(jīng)穿刺針留置導(dǎo)絲至目標(biāo)腎盞，導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張至F18建立工作通道，行常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，清除視野可見范圍內(nèi)結(jié)石后B超再次檢查患腎，對視野盲區(qū)結(jié)石再行可視化穿刺將結(jié)石推至F18通道可見視野范圍進(jìn)行碎石取石，或可視穿刺建立F4.8超微通道進(jìn)行粉末化碎石，術(shù)畢順行留置F5雙J管和患側(cè)腎造瘺管，在進(jìn)行縫合固定管道后，使用無菌敷料進(jìn)行覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)中結(jié)石尋及率、碎石成功率、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、住院時間。其中輸血指征：失血量≥血容量的兩成;血紅蛋白低于60 g/L，輸血率=輸血例數(shù)/總例數(shù)×100%;術(shù)中結(jié)石尋及率=術(shù)中尋及到所有結(jié)石并無遺漏者例數(shù)/總例數(shù)×100%;碎石成功率=結(jié)石粉碎成功且無結(jié)石殘留的例數(shù)/總例數(shù)×100%;應(yīng)用視覺模擬評分法評估患者術(shù)后疼痛感，由患者在刻有數(shù)字0～10的標(biāo)尺上標(biāo)記能代表自身疼痛的位置，分值為0～10分，根據(jù)疼痛程度從無、輕度、中度、重度分別計為0分、1～3分、4～6分、7～10分，分值越低，疼痛越輕;術(shù)后鎮(zhèn)痛的對象主要為重度疼痛患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛率=術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組手術(shù)前后血紅蛋白及血白細(xì)胞計數(shù)，采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后的靜脈血3 mL，采用相同的檢測分析儀對血紅蛋白及血白細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行測定。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿外滲、輸尿管梗阻、感染、尿膿毒血癥。（4）比較兩組術(shù)后1個月清石率，術(shù)后一個月復(fù)查時，計算兩組的清石率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男32例，女12例;年齡41～65歲，平均（53.80±4.33）歲;結(jié)石直徑2.1～7.2 cm，平均（3.79±1.10）cm;結(jié)石部位：左腎25例，右腎19例。觀察組：男35例，女15例;年齡42～67歲，平均（53.84±4.37）歲;結(jié)石直徑2.2～7.3 cm，平均（3.86±1.15）cm;結(jié)石部位：左腎30例，右腎20例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組的術(shù)中結(jié)石尋及率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，輸血率、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率均低于對照組，碎石成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后血紅蛋白及血白細(xì)胞計數(shù)比較 術(shù)前，兩組血紅蛋白及血白細(xì)胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組血紅蛋白均下降，血白細(xì)胞計數(shù)均升高，觀察組血紅蛋白高于對照組，血白細(xì)胞計數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的18.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.952，P=0.026），見表3。

2.5 兩組術(shù)后1個月清石率比較 觀察組患者術(shù)后1個月清石率為94.00%（47/50），高于對照組的79.55%（35/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.391，P=0.036）。

3 討論

一般情況下，腎結(jié)石未形成梗阻，腎臟便不會產(chǎn)生積水，無積水腎結(jié)石患者仍需定期觀察并積極治療，防止結(jié)石持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致腎臟積水，進(jìn)一步損害腎臟功能。臨床認(rèn)為治療無積水腎結(jié)石，應(yīng)精確定位腎盞，在腎盞穹窿部進(jìn)行穿刺，從腎盞長軸進(jìn)針且不經(jīng)過腎盞頸間，能夠確保成功建立通道及減少出血量。但是受到腎臟解剖變異、結(jié)石大小及位置、操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平等諸多因素的影響[7-8]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)無法完全達(dá)到上述穿刺要求，還可能出現(xiàn)穿刺失敗、出血等不良事件，促使集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，因此選擇有效的技術(shù)輔助經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療十分重要[9-10]。

可視化穿刺系統(tǒng)是臨床為解決穿刺手術(shù)精準(zhǔn)度不足而設(shè)計的定位系統(tǒng)，其能夠在術(shù)前智能規(guī)范穿刺路徑，并在手術(shù)過程中實(shí)時監(jiān)控人體與穿刺針的相對位置[11-12]，實(shí)時觀測到穿刺進(jìn)行到哪個步驟，且與X射線、B超相比，可視化穿刺系統(tǒng)采用的紅外跟蹤系統(tǒng)對人體無危害[13]?？梢暬┐绦g(shù)應(yīng)用在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中具有以下優(yōu)勢：（1）可視化穿刺系統(tǒng)能夠促使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中成功建立工作通道，有效控制穿刺入路以及深度[14]，對穿刺針針尖所在區(qū)域的組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，且在可視化穿刺超微成像組件、超聲的監(jiān)視下能夠?qū)崟r調(diào)整穿刺路線，防止損傷腹腔臟器及胸膜[15];（2）可視化穿刺系統(tǒng)配備灌注通道，便于注入生理鹽水對視野進(jìn)行沖洗，有利于清楚地觀察到穿刺針?biāo)?jīng)過的解剖層次[16]，并能夠通過實(shí)時調(diào)整進(jìn)針角度和路線避開血管[17]，可減少重復(fù)穿刺、穿刺過深、腎實(shí)質(zhì)撕裂出血或腎盂穿孔等情況的發(fā)生;（3）術(shù)中超聲檢查若是發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可視化穿刺術(shù)能夠建立可視穿刺腎鏡通道F4.8，利用導(dǎo)絲將結(jié)石推至腎盂，再經(jīng)第一通道取石，有助于結(jié)石清除率的提高，無須擴(kuò)大通道或再建立大通道;（4）可視化穿刺術(shù)與超聲聯(lián)合應(yīng)用于無積水腎結(jié)石患者手術(shù)中，可提高一次性穿刺成功率，防止損傷集合系統(tǒng)，有助于手術(shù)時間的縮短，能夠減少感染的發(fā)生?？梢暬┐绦g(shù)特別適用于無積水或積水較少的腎臟建立通道，且穿刺經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師進(jìn)行穿刺操作也可取得較高的穿刺成功率[18-20]。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，兩組的術(shù)中結(jié)石尋及率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與兩種術(shù)式中均采用了超聲有關(guān)。觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，輸血率、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率均低于對照組，碎石成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。較好地說明了可視化穿刺術(shù)可提高碎石成功率，減輕術(shù)后疼痛感，手術(shù)效果顯著;觀察組患者的術(shù)中出血量少，輸血率低，術(shù)后血紅蛋白含量更高，血白細(xì)胞計數(shù)更低，說明可視化穿刺術(shù)能夠減少出血量;觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的18.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后1個月清石率為94.00%，高于對照組的79.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明可視化穿刺術(shù)能夠降低手術(shù)風(fēng)險，提升手術(shù)成功率。

總而言之，可視化穿刺術(shù)能夠提高無積水腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)效果和安全性。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：姬思雨）