孫云 巫佳 李藝

【摘?要】?呃逆是惡性腫瘤化療后常見的不良反應之一，嚴重者不僅影響休息、飲食等日常生活，降低生活質量，還會造成精神上的負擔和痛苦，影響后續(xù)化療效果。隨著對中醫(yī)藥研究的逐步推進，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療惡性腫瘤化療后所致呃逆方面具有顯著的療效，且其不良反應少。文章介紹李藝主任采用針藥結合方法治療惡性腫瘤化療后所致呃逆的臨床經(jīng)驗。

【關鍵詞】?惡性腫瘤;化療;呃逆

【中圖分類號】R249.2/.7?【文獻標志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2020）17-0096-02

據(jù)統(tǒng)計，2014年全國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)380.4萬例[1]，嚴重威脅人類生命健康。化療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，但是化療常常造成較大的不良反應，呃逆是最為常見的不良反應之一。臨床上西醫(yī)治療化療后呃逆常用5-HT3受體拮抗劑，如格拉司瓊、昂丹司瓊等，但經(jīng)臨床觀察實際效果不佳，且由于患者免疫力低下，該類藥物獨立使用改善呃逆癥狀效果緩慢，極易復發(fā)。

李藝主任醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作繼承人，長期從事中醫(yī)腫瘤學的防治研究，對惡性腫瘤化療后各種不良反應的治療具有較為豐富的臨床經(jīng)驗。筆者跟隨李藝主任醫(yī)師學習，現(xiàn)將其治療惡性腫瘤化療后所致呃逆臨床經(jīng)驗總結如下。

1?病因病機

呃逆古稱“噦”“噦逆”，直至元朝才出現(xiàn)了“呃逆”之名，明朝正式確定其稱作“呃逆”，并沿用至今。本病病位在膈，病機關鍵在胃，并與肝、脾密切相關。當代醫(yī)家普遍認同呃逆與飲食不當、情志不遂或正氣虧虛等相關，而目前對于惡性腫瘤化療后呃逆的病因尚缺乏較為統(tǒng)一的說法。李藝主任醫(yī)師針對化療后呃逆指出，化療藥物屬寒涼攻邪之物，易耗氣傷陽，惡性腫瘤患者多為久病，正虛已久，又行化療，大傷人體正氣，可致脾氣虛，脾虛則易生痰濕，濕濁之氣上逆動膈，最終呃逆不止;或陽氣大傷，脾胃陽虛而生寒，寒凝氣機，氣機升降失司，而致呃逆;或肝氣郁結，失于疏泄，則木不疏土，出現(xiàn)脾失健運或胃失和降，遂生呃逆;抑或化療藥物及腫瘤壞死物對脾胃、膈形成了直接的刺激，誘發(fā)呃逆。

2?治則治法

李藝主任醫(yī)師分析脾、胃、肝三者與化療后呃逆之間的關系，總結了臨床上常見的三種證型：脾胃虛寒證、肝氣郁結證、脾虛痰濕證，分證論治，施以不同方藥。

2.1?溫中散寒法?李藝主任醫(yī)師將化療藥物視作“寒涼之邪”，認為化療藥物易傷脾胃、易損陽氣，脾胃虛寒，失于溫煦，則氣機升降失調，發(fā)為呃逆。對于此證，李藝主任醫(yī)師常應用丁香散加減以溫中散寒、降逆止呃。寒氣較重，脘腹脹痛者，加吳茱萸、肉桂、烏藥;氣逆較重者，加旋覆花、代赭石。

2.2?順氣解郁法?惡性腫瘤患者常伴情志不暢，肝氣郁結、橫逆犯胃以致胃氣上逆而見呃逆連聲。李藝主任醫(yī)師認為此證需順氣解郁、和胃降逆，常以五磨飲子加減。若肝郁者，加川楝子、郁金;若氣郁化熱，心煩口苦者，加梔子、黃連。

2.3?健脾理氣化痰法?化療藥物易耗傷脾氣，脾氣虛而失其健運，則易生痰濕，痰濕中阻，濁氣上逆，呃逆不止，治宜健脾理氣、化痰止呃。李藝主任醫(yī)師常予自擬化痰止呃方，此方以六君子湯及旋覆代赭湯為基礎方加減。若久病傷及脾胃陽氣，加吳茱萸、干姜;若痰郁生熱傷陰，加沙參、麥冬、玉竹。

2.4?隨證加減?若日久成瘀者，加桃仁、紅花、當歸活血化瘀;若病久及腎，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)者，加枸杞子、炒杜仲、山茱萸補腎納氣;若不寐，伴頭暈目眩，神疲食少，加遠志、酸棗仁、合歡皮、龍眼肉。

2.5?結合針刺?針刺治療是我國傳統(tǒng)的特色醫(yī)療手段之一，具有操作簡便，價格低廉，無明顯毒副反應的特點。針刺治療通過作用在經(jīng)絡-穴位上，以達到疏通經(jīng)絡、調和氣血、調和陰陽、協(xié)調臟腑的目的，使機體恢復陰平陽秘的狀態(tài)。針對化療后呃逆，李藝主任醫(yī)師常以雙膈腧、攢竹、內(nèi)關為主穴。若肝郁氣滯，加行間、太沖以疏肝行氣;若伴痰濕，加豐隆、陰陵泉以祛痰化濕;若脾胃氣虛，加足三里、中脘以益氣、健脾胃;若胸悶心悸，加膻中、神門以調理氣機。

3?病案舉例

患者鄭某，女，58歲，于2019年6月15日至云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院治療?；颊哂?019年2月13日在外院因胃癌行“經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術”，術后病檢示：中低分化胃腺癌，T3N2M0（ⅢA期）。術后計劃于外院行XELOX方案化療6個療程，在第4 個療程化療后第2天，患者開始出現(xiàn)喉間呃呃連聲，曾口服“甲氧氯普胺片”、“鹽酸格拉司瓊片”，癥狀未見明顯好轉，來我院就診。癥見：喉間呃呃連聲，痰多難咯，神疲乏力，氣短，食欲較差，食后易腹脹，眠可，大便質稀，小便調。舌質淡苔滑膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷為膈肌痙攣，中醫(yī)診斷為呃逆，辨證屬脾虛痰濕證，治以健脾理氣、化痰止呃。處方：太子參30 g，黃芪30 g，白術15 g，丁香10 g，柿蒂15 g，法半夏15 g，炒白扁豆20 g，山藥20 g，陳皮10 g，炒厚樸15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，萊菔子15 g，煅瓦楞子15 g，代赭石15 g，甘草5 g。2劑，水煎內(nèi)服，每劑2日，每日3次。在患者服藥的同時，每天予針刺雙攢竹、內(nèi)關、足三里、豐隆、陰陵泉、膈俞及中脘（選用0.30 mm×65 mm無菌不銹鋼針灸針，垂直進針，行提插捻轉平補平瀉手法，得氣后留針20～30 min，每日治療1次）。2020年6月20日二診：患者自訴口服上方配合針刺呃逆頻次減少，食欲較前好轉，腹脹減輕，大便可成形，仍訴精神體力稍差，偶有氣短。于上方基礎上將黃芪加至60 g，加炙升麻15 g，繼予3劑（服用法與前相同），配合針刺6天。2020年6月26日三診：患者自訴呃逆未發(fā)，上述癥狀皆較前明顯好轉。

按語：脾失健運，痰濕中阻，濁氣上逆犯胃為引起本案的根本原因，治以健脾理氣、化痰止呃。方中太子參與黃芪相須為用，共奏健脾益氣之功;白術、薏苡仁、茯苓健脾利濕、燥濕;代赭石、柿蒂、丁香降逆止呃;法半夏、厚樸、陳皮健脾理氣化痰;炒谷芽、炒麥芽、炒白扁豆、山藥補健脾胃;萊菔子消食除脹、降氣化痰;煅瓦楞子祛痰護胃;甘草調和諸藥。針刺膻中可調理人之一身氣機、活血通絡;攢竹、內(nèi)關為止呃要穴，另內(nèi)關有寬胸理氣之功;針刺足三里、中脘具有和胃健脾的功用;豐隆為治痰要穴、擅治多種痰疾，陰陵泉善化水濕。針藥合用，共奏健脾理氣、化痰止呃之功。隨證加減，力求諸癥皆得以改善。

4?討論

當呃逆持續(xù)發(fā)作的時間超過48 h即為頑固性呃逆，不僅對患者的日常生活造成影響，還會削減患者堅持治療的信心，影響后續(xù)化療效果[2]。針對惡性腫瘤化療后出現(xiàn)的頑固性呃逆，李藝主任醫(yī)師結合多年臨床觀察，總結出以下經(jīng)驗：①首先需把握辨證要點，以求個體化精準治療;②無論辨為何種證型，切不可忘記顧護脾胃，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》所云： “四季脾旺不受邪”，脾胃功能旺盛則機體不易為外邪所傷;③治療此類疾病時，應當兼顧標本，最好針藥結合，內(nèi)服外治，協(xié)同起效。掌握以上幾點方可助患者達到改善體質、提高生存質量、延長生存期等目的。

參考文獻

[1]陳萬青，李賀，孫可欣，等.2014年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中華腫瘤雜志， 2018，40（1）：5-13.

[2]STEGER M，SCHNEEMANN M，F(xiàn)OX M. Systemic review： the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups[J].Aliment Pharmacol Ther，2015，42（9）：1037-1050.

（收稿日期：2020-04-30?編輯：羅?苑）