杜曉娜 侯桂英 郭海榮 康若琛 張向娥 任曉佳

乙型肝炎簡稱乙肝，是一種由乙型肝炎病毒感染所引起的乙類傳染病，現(xiàn)國內(nèi)HBV攜帶者中30%～50%由母嬰垂直傳播導(dǎo)致[1]，出生時已攜帶乙肝病毒的新生兒每年約200萬，對新生兒的身心健康產(chǎn)生直接影響，故阻斷母嬰垂直傳播是控制乙肝流行的重要環(huán)節(jié)[2]。但是由于缺乏母嬰阻斷知識，患者擔心孕期應(yīng)用抗病毒藥物會對胎兒生長發(fā)育不利，出現(xiàn)不遵從醫(yī)囑的現(xiàn)象，導(dǎo)致母嬰阻斷失敗，同時患者自身也可能出現(xiàn)耐藥性。品管圈活動(QCC)是一種解決實際問題的方法[3]，是由相同、相近或互補工作場所的人們?yōu)橹行?，自發(fā)自動地組成一定人數(shù)是圈的團體活動，通過集體合作、集思廣益的方法，運用群體智慧，相互啟發(fā)，在一定的活動程序要求下，科學(xué)應(yīng)用QCC手法，分析并有效解決工作中所發(fā)生的各種問題、復(fù)雜難題和研究課題[4]。因此，完善和加強孕中晚期乙肝患者的相關(guān)健康教育，提高其對母嬰阻斷知識的認知，提高其遵醫(yī)服藥的依從性，加強患者的自我管理是本次品管圈活動的重點問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，在石家莊市第五醫(yī)院住院的孕中晚期乙肝患者中，抽取2016年2～8月收治的44例作為對照組，品管圈活動后，收集2017年2～8月同科住院的42例孕中晚期乙肝患者作為試驗組。對照組：年齡21～35歲，平均年齡(27.52±3.20)歲；孕周22～32周，平均(23.99±1.09)周；受教育年限6～16年，平均(14.2±2.3)年；懷孕前已確診占78.2%，孕檢時確診占21.8%；懷孕第一胎占92.7%；父母確診乙肝占25%，配偶確診乙肝占24.2%。試驗組：年齡20～39歲，平均年齡(27.29±3.26)歲；孕周24～34周，平均(24.19±1.59)周；受教育年限7～16年，平均(13.9±2.2)年；懷孕前已確診乙肝占76.2%，孕檢時確診乙肝占23.8%；懷孕第一胎占90.7%；父母確診乙肝占26%，配偶確診乙肝占25%。2組患者年齡、妊娠周數(shù)、居住地、教育文化程度、乙肝診斷時間、父母是否患有乙肝、愛人是否患有乙肝、胎次進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 妊娠周數(shù)≥14周；HbsAg、HbeAg、抗Hbc三項均陽性，HBV DNA 1.0x107/L以上，肝功能、腎功能正常；無其他明顯并發(fā)癥，無其他嚴重疾??；且自愿參加本課題實驗。

1.3 方法

1.3.1 乙肝母嬰阻斷知識問卷:本研究參考李秋云等[5]研究設(shè)計的母嬰阻斷知識問卷，在此基礎(chǔ)上增加孕期抗病毒服藥知識，包括產(chǎn)婦對新生兒隔離護理相關(guān)知識(19項)、新生兒預(yù)防乙肝免疫接種的相關(guān)知識(11項)以及抗病毒服藥知識(8項)，共計38個條目。每個條目按照是、否、不清楚由產(chǎn)婦進行選擇。問卷總分為38分，選擇“是”記為1分，選擇“否”記為0分，選擇“不清楚”記為0分，得分越高說明相關(guān)知識掌握情況越好。該問卷內(nèi)容效度CVI值為0.876，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.798,問卷具有較高的信效度。

1.3.2 服藥依從性問卷:本問卷采用由戴俊明博士引進的 Morisky自我報告服藥依從性調(diào)查問卷(MAG)測評孕中晚期乙肝患者在藥物治療方面的依從性[6]，主要包括“治療期間，您是否有忘記過服藥？”、“在過去的2周內(nèi)，您是否有時忘記服藥？”、“治療期間，當您自己感覺癥狀有所改善時，是否曾未告知醫(yī)生自行停止服藥？”、“治療期間，當您服藥后自己感覺癥狀出現(xiàn)加重或伴發(fā)其他癥狀時，是否曾未告知醫(yī)生自行停止服藥？”4個問題。計分回答“是”=1分、“否”=2分，累計所得總分越高表示患者服藥依從性越好，4個問題均回答為“否”，即可表示為患者服藥依從性好；4個問題中如有1個及以上的回答為“是”，即可表示為患者服藥依從性差。

1.3.3 新生兒不同月齡HBsAg和抗-HBs陽性率:于新生兒出生時24 h內(nèi)、6個月齡、1周歲時采集肘靜脈血2～3 ml，檢測HBV標志物，將HBsAg和抗-HBs陽性作為感染指標，分析2組新生兒感染情況。

1.4 品管圈實施方法 對照組采用一般護理常規(guī)健康教育模式，試驗組通過組織成立“品管圈”活動小組模式。

1.4.1 成立品管圈小組:品管圈小組由本科室高年資主治及以上醫(yī)生2名，護士4名共同組成，年齡32～47歲，其中主任醫(yī)師1名、高年資主治醫(yī)師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護師1名。其中副主任護師擔任圈長，主要負責圈內(nèi)各項活動計劃的組織開展和督導(dǎo)落實，圈輔導(dǎo)員由主任醫(yī)師擔任。

1.4.2 主題選擇:品管圈全體成員在圈長的引導(dǎo)下，釆用頭腦風(fēng)暴法來集體分析討論，結(jié)合在臨床護理工作中相關(guān)問題的迫切性、可行性、預(yù)期效果、上級領(lǐng)導(dǎo)重視程度及當前圈能力等方面影響因素進行評分，分為1、3、5分3個等級，相關(guān)問題評分最高,則表示其為首先需要解決的問題[7]。確定本圈主題為“提高母嬰阻斷知識知曉率和遵醫(yī)服藥依從性”。

1.4.3 現(xiàn)狀調(diào)查:圈員對收治的44例孕中晚期乙肝患者進行問卷調(diào)查。

1.4.4 目標值設(shè)定:根據(jù)柏拉圖“80/20 法則”[8]，確定改善重點的比例為80%。考慮到本次品管圈活動為小組開展的第一圈，相關(guān)圈手法和經(jīng)驗?zāi)芰Σ蛔悖遗R床護理實踐中有可能遇到的限制和影響因素，故將實際小組成員平均圈能力水平定為 65%，后帶入計算公式可得出：目標值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=40.91%+(40.91%×80%×65%)=62.18%，即將患者服藥依性從40.91%提高到 62.18%。

1.4.5 擬定活動計劃:本次圈活動周期為7個月，時間為2017年2～8月，在實施QCC活動前后，分別調(diào)查患者一般基本資料、知識知曉情況及遵醫(yī)服藥依從性，主要利用柏拉圖、魚骨圖等常用質(zhì)量管理工具來分析阻斷相關(guān)知識知曉率低和依從性差的原因，并制定對應(yīng)性對策措施，實現(xiàn)提高孕中晚期乙肝患者阻斷知識知曉率和服藥依從性的圈活動目標。全體圈員通過分析討論，使用魚骨圖形式匯總患者服藥依從性差的相關(guān)主要影響因素。見圖1。

圖1 患者服藥依從性差相關(guān)因素分析

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 品管圈活動干預(yù)前后乙肝母嬰垂直傳播阻斷知識知曉情況:試驗組患者 HBV母嬰垂直傳播阻斷相關(guān)常識知曉率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者乙肝母嬰垂直傳播阻斷常識知曉情況 例(%)

2.1.2 干預(yù)前后服藥依從性情況:試驗組患者孕中晚期乙肝患者服藥依從性明顯高于對照組，依從率從40.91%提高到92.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者服藥依從性情況 例(%)

2.1.3 新生兒不同月齡HBsAg和抗-HBs陽性率比較:試驗組新生兒0月齡、6個月齡、1周歲HBsAg陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組新生兒不同月齡抗-HBs陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒不同月齡HBsAg和抗-HBs陽性率比較 例(%)

2.2 無形成果 對全體圈員進行包括品管手法的掌握運用、活動積極性、團隊合作凝聚力、解決問題能力、自身溝通能力、學(xué)習(xí)能力、活動管理意識、責任心等無形成果調(diào)查[9]。按照每人每項最高5分、最低1分標準進行評分。評分結(jié)果顯示，活動前后,全體圈員品管手法的掌握運用、活動積極性、團隊合作凝聚力、解決問題能力、自身溝通能力、學(xué)習(xí)能力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 “愛嬰圈”活動前后醫(yī)護人員無形成果評分情況 n=6

3 討論

此次品管圈活動中，首先通過頭腦風(fēng)暴法集體分析討論，采用PDCA法確定活動主題為“提高母嬰阻斷知識知曉率和遵醫(yī)服藥依從性”。主要利用柏拉圖、魚骨圖等對阻斷相關(guān)知識知曉率低和依從性差的原因進行分析。相關(guān)主要影響因素有：(1)護理人員和患者對相關(guān)知識缺乏；(2)護理人員和患者思想重視不足；(3)監(jiān)督措施力度不夠；(4)健康教育制度不完善。其次，以此作為關(guān)鍵切入點，以品管小組為單位討論研究解決重點問題的方式方法，具體制定針對性措施，提高母嬰阻斷知識知曉率和患者服藥依從性。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者乙肝母嬰垂直傳播阻斷常識，包括免疫接種知識、隔離知識、服藥知識的知曉率明顯高于對照組(P<0.05)，說明品管圈的應(yīng)用能夠提高孕中晚期乙肝患者知識知曉率。同時，本研究對實施QCC管理方法干預(yù)前后服藥依從性情況進行觀察比較，顯示試驗組患者孕中晚期乙肝患者服藥依從性明顯高于對照組(P<0.05)，依從率從40.91%提高到92.86%，說明品管圈的使用可以明顯提高孕中晚期乙肝患者服藥依從性。有研究表明，對孕中晚期乙肝患者實施品管圈手法管理，有助于增進健康知識、理解母嬰阻斷相關(guān)信息，重視隔離保護、預(yù)防接種和疾病治療[10]，改變患者自我健康管理的主觀態(tài)度和自主行為，提高遵醫(yī)行為和治療效果[11]。

本研究通過對2組新生兒0月齡、6個月齡、1周歲HBsAg陽性率和抗-HBs陽性率進行比較發(fā)現(xiàn)，試驗組新生兒0月齡、6月齡、1周歲HBsAg陽性率明顯低于對照組(P<0.05),提示使用品管圈手法對孕中晚期乙肝患者服藥依從性方面進行護理管理，能夠顯著降低新生兒感染率，有效阻斷乙肝病毒母嬰傳播。QCC管理方法在臨床疾病護理、基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理、健康教育、儀器管理等護理領(lǐng)域，得到了廣泛的應(yīng)用和推廣，并取得顯著成效，實現(xiàn)了綜合護理質(zhì)量的持續(xù)性改進[12]。

此外，在QCC活動的開展過程中，對傳統(tǒng)護理管理方法思路進行了調(diào)整改善，明顯轉(zhuǎn)變了護理人員固有的被動性參與模式，注重提高護理人員的主人翁管理意識，充分培養(yǎng)和挖掘護理人員的熱情和潛力，促使全員全程積極主動參與各環(huán)節(jié)品管活動[13]，同時實現(xiàn)自我價值，達到自我肯定，進而提高服務(wù)質(zhì)量[14,15]。本研究結(jié)果顯示，本科室護理人員在品管圈活動中，品管手法的運用、活動積極性、團隊合作凝聚力、活動管理意識、自信心、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力方面，較以前均有所提高，尤其是在品管手法的運用和分析解決問題能力兩方面提高最為顯著。

綜上所述，品管圈管理方法的應(yīng)用能夠提高孕中晚期乙肝患者免疫接種知識、隔離知識、服藥知識等母嬰阻斷知識知曉率，改善健康意識和遵醫(yī)行為，明顯提高母嬰阻斷服藥依從性，降低不同月齡新生兒的HBsAg陽性率，從源頭上有效阻斷乙肝病毒母嬰傳播，提高母嬰阻斷成功率。