杜義敏 王立峰 張培 邢字航 魏海茹

精神分裂癥是一種常見(jiàn)的重性精神疾病，具有高復(fù)發(fā)、高致殘性。世界衛(wèi)生組織采用傷殘調(diào)整生命年估算15～44歲年齡組?；嫉?35種病，以殘疾而喪失的生命年計(jì)算，精神分裂癥排第三位，占總疾病負(fù)擔(dān)的4.9%[1]。隨著診療技術(shù)及水平的不斷提高，精神分裂癥的癥狀越來(lái)越得到有效控制，但精神分裂癥的治療目標(biāo)不僅要控制精神癥狀，更重要的是關(guān)注功能康復(fù)。因?yàn)樵谂R床上很多患者具有診斷意義的癥狀消失，但患者仍然無(wú)法恢復(fù)原有的社會(huì)心理狀態(tài)，所以促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)，使患者能回歸社會(huì)，已經(jīng)成為人們?cè)絹?lái)越關(guān)注的問(wèn)題。有報(bào)道認(rèn)知行為治療無(wú)論用于精神分裂癥癥狀控制，還是用于減少疾病的復(fù)發(fā)，社會(huì)功能的恢復(fù)均有確切效果[2-4]。但認(rèn)知行為治療一次長(zhǎng)達(dá)50 min左右，精神分裂癥患者注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，多不能長(zhǎng)時(shí)間配合完成治療，從而影響治療效果。本研究采用另一種短程治療，主要將治療時(shí)間縮短至15～30 min[5]，這樣更加適合精神分裂癥患者的治療。本文通過(guò)對(duì)精神分裂癥致殘患者急性期給予奧氮平聯(lián)合短程認(rèn)知行為治療，觀察其效果，以了解聯(lián)合治療對(duì)致殘患者的康復(fù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2019年12月在我院住院治療，診斷為精神分裂癥，世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(第2版)評(píng)分>52分患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。試驗(yàn)組：男22例，女28例；年齡30～50歲，平均年齡(38.24±10.42)歲;已婚24例，未婚20例，離異6例；受教育年限3～12年，平均(8.16±3.26)年;病程3～20年，平均(10.22±6.36)年。對(duì)照組：男20例，女30例；年齡30～50歲，平均年齡(39.22±10.08)歲;已婚22例，未婚21例，離異7例；受教育年限3～15年，平均(9.86±3.82)年;病程4～22 年，平均(11.34±6.34)年。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類(lèi)第十版精神和行為障礙分類(lèi)，精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡30～50歲;③世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(第2版)評(píng)分>52分；④住院抗精神病藥應(yīng)用奧氮平單藥治療；⑤患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有癡呆、癲癇、腦炎、腦外傷等神經(jīng)類(lèi)疾病者，或其他疾病導(dǎo)致殘疾者，以及各種嚴(yán)重軀體疾?。虎谌焉锘虿溉槠诘呐?；③酒精依賴者及其他精神活性藥物濫用者。

1.3 方法

1.3.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用短程認(rèn)知行為治療。短程認(rèn)知治療主要依據(jù)《高效短程認(rèn)知行為治療：圖解指南》[5]為指導(dǎo)。根據(jù)患者癥狀及患者主動(dòng)性擇機(jī)進(jìn)行，比如患者幻覺(jué)癥狀明顯，當(dāng)談及此問(wèn)題時(shí)可以立刻針對(duì)幻覺(jué)的認(rèn)知行為治療，每次治療時(shí)間15～30 min，3～5次/周，同時(shí)在日常查房及治療中也會(huì)根據(jù)短程行為治療理念進(jìn)行治療，而并不是在固定時(shí)間進(jìn)行。同樣本研究也針對(duì)妄想、依從性、生活方式、復(fù)發(fā)等問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)知行為治療。在治療中仍貫徹常規(guī)的認(rèn)知行為策略，比如行為激活、暴露和反應(yīng)阻止等，也會(huì)在短程治療中加入?yún)f(xié)同檢驗(yàn)、構(gòu)建、心理教育、實(shí)踐方法、作業(yè)等。而依據(jù)需要矯正的專題又有獨(dú)立的治療策略。入選患者均由同一名精神科醫(yī)師進(jìn)行治療，每個(gè)專題均制定規(guī)范的治療手冊(cè)，以保證試驗(yàn)的可操控性。

1.4 測(cè)評(píng)工具及方法

1.4.1 一般資料問(wèn)卷:根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，主要收集入組患者一般信息：性別、年齡、婚姻、學(xué)歷及體重等人口學(xué)資料及病程，病情等臨床資料。

1.4.2 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表第2版(WHO Disability Assessment Schedule Ⅱ，WHO-DAS Ⅱ)：此量表從6個(gè)維度進(jìn)行測(cè)評(píng)，共由36個(gè)項(xiàng)目組成，用于評(píng)價(jià)精神患者的社會(huì)適應(yīng)能力和行為功能缺陷程度的量表。量表采用1～5級(jí)評(píng)分，總分范圍為36～180分，分值越高表明殘疾程度越明顯。該量表在患者住院時(shí)評(píng)定。

1.4.3 陰性和陽(yáng)性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)：主要評(píng)定患者精神癥狀嚴(yán)重程度。每個(gè)項(xiàng)目分7級(jí)評(píng)分，得分越高代表精神癥狀越嚴(yán)重。在患者住院時(shí)及1個(gè)月時(shí)評(píng)定。采用減分率來(lái)評(píng)估臨床療效：顯效，PANSS量表總分減少>70%；有效，PANSS量表總分減少30%～69%；無(wú)效，PANSS量表總分減少0～29%。

1.4.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale,SSRS):一般認(rèn)為總分<20分獲得社會(huì)支持較少；20～30分為具有一定社會(huì)支持度；>30分為社會(huì)支持度較好。該量表在患者住院時(shí)及1個(gè)月時(shí)評(píng)定。

1.4.5 自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)：該量表共11項(xiàng)，分值為0～22分，主要用于評(píng)價(jià)患者的自知力及依從性，具有較好的信度和效度，在患者入院第1天及治療1個(gè)月時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 2組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.42，P=0.16)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 n=50,例(%)

2.2 2組患者ITAQ量表評(píng)分比較 2組ITAQ量表評(píng)分治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后ITAQ量表評(píng)分升高(P<0.01)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組ITAQ量表評(píng)分比較 n=50,分,

2.3 2組患者WHO-DAS Ⅱ量表評(píng)分及PANSS量表評(píng)分比較 對(duì)照組及試驗(yàn)組WHO-DAS Ⅱ量表評(píng)分治療前無(wú)明顯差異(88.49±15.22 vs 90.36±14.38，t=0.63,P=0.53)。2組在入院時(shí)PANSS量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后對(duì)照組在陽(yáng)性癥狀、一般病理狀況、總分均降低(P<0.01)，而陰性癥狀未見(jiàn)變化(P>0.05)。試驗(yàn)組在PANSS量表評(píng)分中均有降低(P<0.01)，1個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組PANSS量表各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組PANSS量表評(píng)分比較 n=50,分,

2.4 2組患者SSRS量表評(píng)分比較 2組SSRS量表評(píng)分治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后客觀支持、支持利用度、總分均升高(P<0.05),觀察組主觀支持1個(gè)月后未見(jiàn)升高(P>0.05)，試驗(yàn)組升高明顯(P<0.01)。2組在1個(gè)月時(shí)SSRS量表各項(xiàng)評(píng)分試驗(yàn)組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者SSRS量表評(píng)分比較 n=50,分,

2.5 2組奧氮平用量及體重比較 對(duì)照組在1個(gè)月時(shí)服用奧氮平劑量高于試驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組入院時(shí)體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院1個(gè)月后2組體重均增加，對(duì)照組體重增加明顯(P<0.01),試驗(yàn)組在1個(gè)月時(shí)體重較住院時(shí)增加(P<0.05)，較對(duì)照組體重減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組奧氮平用量及體重比較

3 討論

精神分裂癥致殘疾是指精神分裂癥發(fā)病1年以上未痊愈，存在認(rèn)知、情感、行為等精神障礙，同時(shí)導(dǎo)致其對(duì)家庭、社會(huì)應(yīng)盡職能出現(xiàn)一定程度的障礙[6]。精神分裂癥致殘因素多與病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、陰性癥狀、認(rèn)知功能、社會(huì)支持等因素有關(guān)[7]。由于導(dǎo)致精神分裂癥致殘因素眾多，且致殘后患者多種功能受損，所以在臨床康復(fù)治療中不僅僅是在醫(yī)院應(yīng)用藥物治療，同時(shí)還包括了醫(yī)院-社區(qū)-家庭相結(jié)合，方式上也包括了藥物、心理、社會(huì)功能康復(fù)等多方面的治療。其中認(rèn)知行為治療已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于精神分裂癥各期的治療。其起效機(jī)制目前不明，有研究認(rèn)為認(rèn)知行為治療能在心理層面通過(guò)調(diào)整歪曲信念，矯正不良行為，改善情緒進(jìn)而影響腦功能、神經(jīng)電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫遺傳及表觀遺傳等方面起作用[8]。

慢性精神分裂癥患者病情復(fù)發(fā)后處于急性期，一方面以幻覺(jué)妄想等陽(yáng)性癥狀為主，多伴有沖動(dòng)行為，另一方面也有情感平淡、思維貧乏、意志活動(dòng)減退等陰性癥狀。奧氮平為多受體作用的藥物，主要阻斷5-HT2A及多巴胺受體，可以控制精神癥狀，改善患者情緒。本研究單用奧氮平組患者陽(yáng)性癥狀、一般病理狀態(tài)及量表總分在1個(gè)月后均有改善，總有效率為90.0%，但陰性癥狀效果并不明顯，可能與治療時(shí)間短，陰性癥狀對(duì)藥物反應(yīng)不明顯有關(guān)。而聯(lián)合短程認(rèn)知行為治療患者通過(guò)有針對(duì)的對(duì)患者幻覺(jué)、妄想、生活方式等進(jìn)行矯正，治療后患者PANSS各項(xiàng)目評(píng)分明顯降低，陰性癥狀也有改善，較對(duì)照組效果好。

自知力指患者對(duì)自己所患精神疾病的認(rèn)識(shí)能力。臨床上50%～70%精神分裂癥譜系患者存在不同程度的自知力缺乏[9]。患者缺乏自知力，會(huì)導(dǎo)致治療依從性差，而直接影響病情的控制，社會(huì)功能同時(shí)亦會(huì)明顯缺損。有研究認(rèn)為自知力的損傷是影響精神疾病患者依從性和預(yù)后的首要問(wèn)題[10]。本研究中觀察組ITAQ量表評(píng)分治療前后有所改善，應(yīng)該與患者精神癥狀緩解有關(guān)，既往研究也多認(rèn)為精神分裂癥患者的自知力損傷與精神病性癥狀存在正相關(guān)[11]。但患者自知力也與認(rèn)知功能的缺損有關(guān)，如患者多認(rèn)為幻覺(jué)妄想是真實(shí)發(fā)生的，而不認(rèn)為這是疾病，所以在一定程度上也屬于認(rèn)知缺陷，治療時(shí)有必要聯(lián)合認(rèn)知行為治療。本研究中奧氮平聯(lián)合短程認(rèn)知行為治療，自知力改善較奧氮平組明顯,與既往研究[12,13]一致。

有研究認(rèn)為社會(huì)支持與患者的生活質(zhì)量、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等都有關(guān)聯(lián)[14]，社會(huì)支持得分越高，其生活質(zhì)量越好[15,16]。社會(huì)支持一方面是客觀或可見(jiàn)的支持，如物質(zhì)上的援助、社會(huì)關(guān)系的存在，一方面是主觀、體驗(yàn)到或情緒上的支持。社會(huì)支持評(píng)定量表包括3個(gè)維度：客觀支持、主觀支持、支持利用度?；颊呓?jīng)藥物治療后均有好轉(zhuǎn)，而聯(lián)合治療后效果更好。其主要原因：(1)經(jīng)治療后幻覺(jué)妄想減輕，對(duì)家屬及周?chē)藛T的敵意減輕，從而能較以前獲得更多的社會(huì)支持；(2)陰性癥狀的減輕，情感的改善，社會(huì)功能的恢復(fù)，也能幫助患者獲得更好的支持；(3)經(jīng)認(rèn)知行為治療，患者病恥感的減輕也可以改善患者尋求幫助的動(dòng)機(jī)。而良好的社會(huì)支持又可以改善社會(huì)功能，經(jīng)過(guò)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，社會(huì)功能隨之改善，獲得社會(huì)支持越高，生活質(zhì)量和康復(fù)效果越好。

奧氮平是常用的治療精神分裂癥的非典型抗精神病藥物，其中主要的不良反應(yīng)是引起體重增加，容易導(dǎo)致代謝綜合征。在精神病患者中觀察到約 60%的過(guò)高死亡率是由于身體共病，其中主要是心血管疾病導(dǎo)致[17]，因而限制了其使用。奧氮平導(dǎo)致體重增加的原因主要是其與多種神經(jīng)遞質(zhì)受體之間相互作用的結(jié)果。聯(lián)合其他藥物對(duì)抗體重增加容易導(dǎo)致更多的藥物不良反應(yīng)，所以目前多采取生活方式及心理治療或換藥來(lái)改善患者體重問(wèn)題。生活方式干預(yù)對(duì)于減輕或維持體重更安全有效，更能提高生活質(zhì)量[18]。由于伴發(fā)代謝綜合征的精神分裂癥患者一般存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害[19]，所以有必要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知的治療。本研究中患者體重較治療時(shí)增加，但較單用奧氮平治療增加幅度較小，也證明了應(yīng)用認(rèn)知行為治療的必要性。(1)認(rèn)知行為治療改善行為方式，使患者在飲食方式、臥床時(shí)間等方面獲得改善；(2)由于認(rèn)知行為治療能夠提高治療效果，可以減少奧氮平藥量，減少了藥物與受體之間的作用；(3)陰性癥狀的改善，也促使患者更多的參加集體活動(dòng)。

綜上所述，短程行為認(rèn)知治療可以增加藥物治療效果，改善患者精神癥狀，能對(duì)陰性癥狀起到改善作用，提高社會(huì)支持，改善患者社會(huì)功能，減少奧氮平對(duì)體重的影響，值得臨床推廣。